Schlaganfall (Apoplex) – Einleitung

Unter einem Apoplex – umgangssprachlich Schlaganfall genannt – versteht man die plötzliche Durchblutungsstörung des Gehirns. Infolgedessen kommt es zu einer Ischämie (Unterversorgung mit Sauerstoff) mit anschließendem Untergang von Nervenzellen im betroffenen Bereich.

Synonyme und ICD-10: apoplektischer Insult; Apoplexia cerebri; Apoplexie; Apoplexy; Cerebrovascular accident; Gehirninsult; hämorrhagischer Infarkt; Hirninfarkt; Insult; ischämischer Infarkt; ischämischer Insult; stroke; Stroke; zerebraler angiospastischer Insult; Zerebraler Insult; zerebraler Schlaganfall; zerebrovaskulärer Insult; ICD-10-GM I64: Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet*.

* Im neuen internationalen Diagnosenschlüssel ICD-10-GM der Weltgesundheitsorga­nisation (WHO) wird der Apoplex in der Gruppe der neurologischen Erkrankungen erscheinen.

Formen des Apoplexes

Nach Ursachen

  • Ischämischer Infarkt: Dieser tritt in 80-85 % der Fälle auf und wird durch eine plötzliche Minderdurchblutung des Gehirns, wie etwa durch eine Embolie (plötzlicher Verschluss eines Blutgefäßes durch einen Thrombus/Blutpfropf), verursacht.
  • Hämorrhagischer Infarkt: Dieser macht 15-20 % der Fälle aus und entsteht durch intrazerebrale Blutungen (Hirnblutungen), oft bedingt durch hypertensive Massenblutungen (durch Bluthochdruck) oder antikoagulative Therapien/Blutgerinnungstherapie.
  • Subarachnoidalblutung (SAB): Diese tritt in etwa 5 % der Fälle auf.
  • Sinusvenenthrombose (SVT): Diese Form ist sehr selten und betrifft weniger als 1 % der Fälle.

Weitere Formen

  • Kryptogener Apoplex: Bei jedem vierten Apoplex ist die Ursache unklar. Man spricht von einem kryptogenen Apoplex („Embolic Stroke of Undetermined Source“ (ESUS)). Studien zeigen, dass dabei in den meisten Fällen eine Embolie die Ursache ist [2]. Bei 40-50 % der Patienten mit kryptogenem Schlaganfall wird ein persistierendes Foramen ovale (engl. „patent foramen ovale“, PFO) diagnostiziert [10]. Beim juvenilen Apoplex sind ca. 25-50 % der Fälle kryptogen.
  • Wake-up-Stroke: Tritt im Schlaf auf, erweiterte Bildgebung mit MRT oder Perfusions-CT erforderlich.

Nach zeitlichem Verlauf

  • TIA (transitorische ischämische Attacke): Symptome dauern weniger als 24 Stunden.
  • PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit): Symptome halten länger als 24 Stunden an, bilden sich aber vollständig zurück.
  • Infarkt in Progression: Schwere der neurologischen Symptome nimmt stetig zu.
  • Vollendeter Infarkt: Neurologische Ausfallerscheinungen bilden sich nur teilweise oder gar nicht zurück.

Besondere Formen

  • Childhood stroke: Schlaganfall im Kindes- und Jugendalter (ab 28. Lebenstag bis 18 Jahre).
  • Juveniler Schlaganfall: Schlaganfall in der Altersgruppe 18-55 Jahre, ca. 25-50 % kryptogen.

Hinweis: Krankheitszustände, die als Schlaganfälle verkannt werden, werden als Stroke mimics (SM), zu Deutsch Schlaganfallimitatoren, bezeichnet. Diese werden auch als Schlaganfall-Chamäleon benannt. Mit solchen Fehldiagnosen bei der Krankenhauseinweisung ist in 15 bis 25 % der Fälle zu rechnen. Entsprechende Differentialdiagnosen sind gekennzeichnet.

Epidemiologie

Geschlechterverhältnis: Das Risiko für Männer vom 55. Lebensjahr bis zum etwa 75. Lebensjahr ist mehr als 50 % höher als das für Frauen!

Häufigkeitsgipfel: Die Erkrankung tritt vorwiegend ab dem mittleren Lebensalter auf: Ab dem 55. Lebensjahr verdoppelt sich das Schlaganfallrisiko alle 10 Jahre!
Frauen sind bei einem Schlaganfall oder einer TIA im Schnitt 7,6 Jahre älter als Männer (77,9 versus 70,3 Jahre) [3].
31 % aller Apoplexe findet in der Gruppe der 20- bis 64-Jährigen statt; jeder 20. Apoplex tritt bei Jugendlichen und Kindern auf.
Die Inzidenz von ischämischen Schlaganfällen hat sich in der Gruppe der 35- bis 39-Jährigen von 1995 bis 2014 mehr als verdoppelt (Rate Ratio [RR] 2,47) [6].

Die Lebenszeitprävalenz (Krankheitshäufigkeit während des gesamten Lebens) liegt bei 15 % (in Deutschland) und das globale Lebenszeitrisiko von erwachsenen Menschen (über 25 Jahre) liegt bei 24,9 % [11].

Die Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) in den Industrieländern verteilt sich wie folgt:

  • Alter > 28. Lebenstag bis 18 Jahre: 1-8 Erkrankungen (hier: arteriell ischämischer Schlaganfall (AIS)) auf 100.000 Einwohner pro Jahr:
  • Alter < 25 Jahre: < 1 Erkrankung auf 100.000 Einwohner pro Jahr [4]
  • Alter 25-34 Jahre: 3,7 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr [4]
  • Alter 35-44 Jahre: 19,1 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr [4]
  • Alter 55-64 Jahre: 300 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr 
  • Alter 65-74 Jahre: 800 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr 

Die höchsten Inzidenzen finden sich in Deutschland und in den Ostblockländern.

Die Inzidenz im Kindesalter beträgt 1-8  Erkrankungen auf 100.000 Einwohner pro Jahr (leichter Anstieg im Vorschulalter; Jungen etwas mehr als Mädchen) [7, 8].

Schlaganfälle stellen in Deutschland die dritthäufigste Todesursache dar. 15 % aller Todesfälle in Deutschland sind durch einen Schlaganfall bedingt.

Verlauf und Prognose 

Verlauf

Ein Apoplex, umgangssprachlich als Schlaganfall bekannt, ist eine plötzliche Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu einer Ischämie (Unterversorgung mit Sauerstoff) und anschließendem Untergang von Nervenzellen im betroffenen Bereich führt. Die Ursachen eines Schlaganfalls können in verschiedene Kategorien eingeteilt werden:

  • Ischämischer Infarkt: Dieser tritt in 80-85 % der Fälle auf und wird durch eine plötzliche Minderdurchblutung des Gehirns, wie etwa durch eine Embolie, verursacht.
  • Hämorrhagischer Infarkt: Dieser macht 15-20 % der Fälle aus und entsteht durch intrazerebrale Blutungen, oft bedingt durch hypertensive Massenblutungen oder antikoagulative Therapien.
  • Subarachnoidalblutung (SAB): Diese tritt in etwa 5 % der Fälle auf.
  • Sinusvenenthrombose (SVT): Diese Form ist sehr selten und betrifft weniger als 1 % der Fälle.

Schlaganfälle werden auch nach dem zeitlichen Verlauf klassifiziert:

  • TIA (transitorische ischämische Attacke): Die Symptome dauern weniger als 24 Stunden.
  • PRIND (prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit): Die Symptome halten länger als 24 Stunden an, bilden sich aber vollständig zurück.
  • Infarkt in Progression: Hier nimmt die Schwere der neurologischen Symptome stetig zu.
  • Vollendeter Infarkt: Die neurologischen Ausfallerscheinungen bilden sich nur teilweise oder gar nicht zurück.

Prognose

Die Prognose eines Schlaganfalls hängt von mehreren Faktoren ab, einschließlich des Alters des Patienten, der Ursache des Schlaganfalls, der Schwere der initialen Symptome und der Geschwindigkeit der medizinischen Intervention. Hohes Alter und das Vorhandensein von Herzerkrankungen verschlechtern die Prognose aufgrund einer erhöhten Morbidität und Mortalität.

Kurz- und langfristige Prognose

  • Akutphase: Die Letalität des Schlaganfalls innerhalb der ersten drei Monate liegt bei etwa 15 %. Ein hoher Anteil der Patienten (etwa zwei Drittel) leidet initial unter Mobilitätseinschränkungen, die durch rehabilitative Maßnahmen verbessert werden können.
  • Langzeitprognose: In einer Langzeitstudie (619 Patienten, zwischen 1980 und 2010, im Alter zwischen 18 und 50 Jahren) konnte nachgewiesen werden, dass ein ischämischer Schlaganfall im jungen Erwachsenenalter oft lebenslange Folgen hat: Frauen waren davon doppelt so häufig betroffen wie Männer [5].

Rezidivrisiko

  • Das kumulative Rezidivrisiko (Risiko des Wiederauftretens) für einen Schlaganfall liegt im ersten Jahr nach dem initialen Ereignis bei 5-20 %, danach nimmt das Risiko ab.
  • Besonders rezidivgefährdet sind ältere Menschen.
  • Nach Absetzen von oralen Antikoagulantien (OAC) fallen die Rezidivinsulte schwerer aus und sind mit einer höheren Mortalität (Sterberate) assoziiert.

Spezifische Populationen

  • Juveniler Apoplex: Tritt bei Personen im Alter von 18 bis 55 Jahren auf, wobei 25-50 % der Fälle kryptogen sind. Die Letalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtzahl der an der Krankheit Erkrankten) im ersten Jahr beträgt 4,5 %, und 1,5 % erleiden ein Rezidiv [13].
  • Kindliche Schlaganfälle: Die Inzidenz im Kindesalter beträgt 1-8 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, wobei Jungen etwas häufiger betroffen sind als Mädchen [7, 8].

Kognitive Funktion und Langzeitfolgen

  • Eine Vorschädigung des Gehirns, oft Ursache einer Kognitionsstörung im Alter, lässt Patienten nach einem ischämischen Infarkt weniger Reserven für die Regeneration. Ein einfacher Zeichentest (Trail-Making-Test, TMT) kann kognitive Funktionen erfassen und die Prognose nach einem Schlaganfall vorhersagen [1].

Präventionsmaßnahmen und Rehabilitationsmethoden

  • Orale Antikoagulation (OAK; Gerinnungshemmung): Kann etwa zwei Drittel der ischämischen Schlaganfälle verhindern, wobei die dadurch entstehenden Blutungskomplikationen deutlich geringer sind [9].
  • Rehabilitation: Methoden zur Verbesserung der Gehfähigkeit, Gehstrecke, Gehgeschwindigkeit sowie der Gang- und Standsicherheit tragen zur langfristigen Genesung bei.

Der Anteil der Schlaganfallhospitalisierungen mit Todesfolge ist über einen längeren Zeitraum mit 8,5 % im Jahr 2014 und 8,6 % im Jahr 2019 stabil geblieben [15].

Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) und vorherigem Schlaganfall können durch frühen Rhythmuserhalt vor Komplikationen geschützt werden: kardiovaskuläre Ereignisse wurden um 21 % reduziert [14].

Weiteres

Nach einer Auswertung von Daten des Erlangener Schlaganfall-Registers (ESPRO) stirbt nahezu jeder zweite Patient innerhalb von fünf Jahren nach dem ersten Apoplex: Jeder fünfte Patient erleidet in diesem Zeitraum einen erneuten Schlaganfall. Das Mortalitätsrisiko beträgt bei Frauen 49,6 Prozent und bei Männern 41,8 Prozent [12].


Beachte: Tritt der erste Schlaganfall bereits in einem Alter unter 50 Jahren auf, könnte dies ein Warnzeichen für eine okkulte (verborgene) Krebserkrankung sein [13].

Fazit

Die Prognose nach einem Schlaganfall variiert stark und wird von zahlreichen Faktoren beeinflusst. Eine frühzeitige Intervention und angemessene präventive Maßnahmen können das Risiko für schwerwiegende Langzeitfolgen und erneute Schlaganfälle deutlich reduzieren.

Komorbiditäten

Der Apoplex ist vermehrt mit weiteren Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung), Hypertonie (Bluthochdruck), Diabetes mellitus und Vorhofflimmern (VHF) vergesellschaftet.

Literatur

  1. Wiberg B, Kilander L, Sundström J, Byberg L, Lind L: The relationship between executive dysfunction and post-stroke mortality: a population-based cohort study. BMJ Open 2; 2012;e000458 doi: 10.1136/bmijpgen-2011-000458
  2. Hart RG et al.: Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr;13(4):429-38
  3. EFNS/ENS Joint Congress of European Neurology, 31. Mai – 3. Juni 2014, Istanbul. Oral Session 3.1.: Cerebrovascular diseases 1. Thomas Gattringer: Gender aspects of stroke unit care. Results from the Austrian Stroke Unit Registry.
  4. Marini C, Totaro R, De Santis F, Ciancarelli I, Baldassarre M, Carolei A: Stroke in young adults in the community-based l’aquila registry: Incidence and prognosis. Stroke. 2001;32:52-56 
  5. Synhaeve NE et al.: Women have a poorer very long-term functional outcome after stroke among adults aged 18–50 years: the FUTURE study. J Neurol 2016; epub 2.4.16, doi 10.1007/s00415-016-8042-2.
  6. Swerdel JN et al.: Ischemic Stroke Rate Increases in Young Adults: Evidence for a Generational Effect? J Am Heart Assoc. 2016 Nov 23;5(12). pii: e004245.
  7. Rafay MF, Pontigon AM, Chiang J et al.: Delay to diagnosis in acute pediatric arterial ischemic stroke. Stroke 2009 Jan;40(1):58-64. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.519066. Epub 2008 Sep 18.
  8. Steinlin M: A clinical approach to arterial ischemic childhood stroke: increasing knowledge over the last decade. Neuropediatrics 2012 Feb;43(1):1-9. doi: 10.1055/s-0032-1307449. Epub 2012 Mar 19.
  9. Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. Epub 2016 Aug 27
  10. Saver JL: Clinical practice. Cryptogenic stroke. N Engl J Med 2016 May 26;374(21):2065-74. doi: 10.1056/NEJMcp1503946.
  11. Feigin VL et al.: Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016. N Engl J Med 2018; 379:2429-2437 doi: 10.1056/NEJMoa1804492
  12. Rücker V et al.: Twenty-Year Time Trends in Long-Term Case-Fatality and Recurrence Rates After Ischemic Stroke Stratified by Etiology. Stroke. 2020;51:2778-2785 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.029972
  13. Verhoeven J: Stroke in the Young: Cancer in Disguise? European Stroke Organization Conference (ESOC) 2022. Presented May 6, 2022
  14. Jensen M et al.: Early rhythm control therapy for atrial fibrillation in patients with history of stroke in the EAST – AFNET 4 trial. WSC 2022 Kongress-Abstract
  15. Kelly DM, Feld J, Rothwell PM et al.: Admission rates, time trends, risk Factors, and outcomes of ischemic and hemorrhagic stroke from german nationwide data. Neurology. 2022; 99: e2593-604 doi: 10.1212/WNL.0000000000201259

Leitlinien

  1. European Stroke Organisation Executive C, Committee ESOW. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25(5):457-507
  2. Leitlinie: Diagnostik akuter zerebrovaskulärer Erkrankungen. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. DGN 2008
  3. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2012,  November;129:S1-S45. doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7.
  4. Jauch E et al.: Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke März 2013; 44:870-947
  5. AHA/ASA Guideline: Guidelines for the Prevention of Stroke in Women. A Statement for Healthcare Professionals. From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014, ePub 6.2.2014. doi: 10.1161/01.str.0000442009.06663.48.
  6. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al.: Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014, Juli; 45(7):2160-236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024
  7. Meschia JF et al.: AHA/ASA Guideline Guidelines for the Primary Prevention of Stroke A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. STR.0000000000000046 Published online before print October 28, 2014, doi: 10.1161/STR.0000000000000046
  8. S3-Leitlinie: Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1: Plättchenhemmer, Vorhofflimmern, Hypercholesterinämie und Hypertonie. (AWMF-Registernummer: 030-133), Januar 2015 Langfassung
  9. Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016 Oct 7;37(38):2893-2962. Epub 2016 Aug 27.
  10. AHA/ASA Guideline: 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. doi: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000158
  11. S2e-Leitlinie: Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale. (AWMF-Registernummer: 030 - 142), Juni 2018. Langfassung
  12. S3-Leitlinie: Schlaganfall. (AWMF-Registernummer: 053-011), Februar 2020 Kurzfassung Langfassung
  13. S3-Leitlinie: Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall. (AWMF-Registernummer: 080 - 001), April 2020 Langfassung
  14. S2e-Leitlinie: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. (AWMF-Registernummer: 030-046), Mai 2021 Kurzfassung Langfassung

Autoren: Dr. med. Werner G. Gehring
Letzte Aktualisierung: 10.07.2024

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