Bei der Immunadsorption (IAS) handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren der Nephrologie zur Entfernung toxischer und allgemein pathogener (krankheitsauslösender) Substanzen aus dem Blut unter Verwendung eines Adsorptionssystems. Die Adsorption beschreibt die Anreicherung von Substanzen aus Gasen oder Flüssigkeiten an der Oberfläche eines Festkörpers.

Der Vorteil der Immunadsorption im Vergleich zu weiteren Blutreinigungsverfahren ist die Möglichkeit, die humanpathogen wirkenden Substanzen spezifisch aus der Blutzirkulation zu entfernen, sodass es durch die Elimination nicht erforderlich wird, dem betroffenen Patienten Plasma zu verabreichen. Resultat dieses Verfahrens ist somit, dass deutlich größere Plasmavolumina im extrakorporalen (außerhalb des Körpers) Kreislauf therapierbar sind. Des Weiteren sind drastischere Absenkungsraten der Immunglobuline (Antikörper) vom Typ G (IgG) und der Autoantikörper-Spiegel möglich. Auf Grund dessen spielt das Verfahren nicht nur eine wichtige Rolle in der Nephrologie, sondern beispielsweise auch in der Rheumatologie. Auch in der Therapie der familiären Hypercholesterinämie (genetisch bedingter Überfluss von Cholesterin im Organismus) wurde das Verfahren eingesetzt.

Durchführung der Immunadsorption

• Zu Beginn der Durchführung des therapeutischen Verfahrens erfolgt eine Plasmaseparation. Bei der Separation des Plasmas von den anderen Blutbestanteilen ist darauf zu achten, dass eine adäquate Plasmaqualität beibehalten werden kann. Dies wird durch eine Zentrifugierung möglich. Im Vergleich zu weiteren Separationsverfahren stellt die Zentrifugierung eine besonders zeiteffektive Methode dar.
• Durch eine spezifische Adsorptionsmaschine wird das vorliegende Plasma des Patienten über besondere Apherese-Säulen geleitet. Die Apherese-Säulen stellen ein wichtiges Mittel zur Detoxikation des Blutes dar. An den vorliegenden Säulen erfolgt nun eine relativ feste Bindung der im Plasma vorliegenden Antikörper. Die Plasmabestandteile, die sich nicht an den Säulen binden konnten, werden nachfolgend mit den korpuskulären Blutbestandteilen (Blutzellen) in Verbindung gebracht. Ist dieser Schritt erfolgt, so wird eine Rückinfusion des nun im Vollblut vorliegenden Plasmas in den Patienten durchgeführt.
• Das extrakorporale Volumen überschreitet in der Regel 200-300 ml nicht und ist somit mit anderen Detoxikationsverfahren wie zum Beispiel dem Plasmaaustauch vergleichbar. Über einen ZVK (zentral venöser Katheter) oder über periphere Venen erfolgt die notwendige Blutabnahme. Insgesamt wird ein Blutfluss von 50-80 ml pro Minute erreicht. Nach der Plasmaseparation fließen dann noch 30 ml pro Minute an den Apherese-Säulen entlang. Zur Funktion des Adsorptionsgerätes müssen Puffer und eine Spüllösung hinzugefügt werden.
• Um die Effektivität des Verfahrens zu erhalten, ist es notwendig, dass die Säulenqualität optimal ist. Des Weiteren ist es von entscheidender Bedeutung, dass eine extrakorporale Koagulation (Blutgerinnung) verhindert wird, da dies die Effektivität der Immunadsorption weiter reduzieren kann. Als Resultat dieser Erkenntnis werden heutzutage bei der Immunadsorption kombinierte Antikoagulationen mit Citrat und Heparin durchgeführt. Da jedoch auch eine Behandlung von blutungsgefährdeten Patienten erfolgen muss, wird zur Gerinnungshemmung eine sogenannte extrakorporale Antikoagulation verwendet. Die Besonderheit dieser Behandlungsstrategie ist die Antagonisierung (Aktivierung des Gegenspielers) von Heparin durch Protamin vor der Rückinfusion in den Blutkreislauf des Patienten. Protamin kann die Wirkung von Heparin in einer Salzbildungsreaktion reduzieren.

Seit der Entwicklung der Immunadsorption haben sich verschiedene Systeme durchgesetzt, die mehrheitlich über Zwei-Säulen-Systeme immunologisch aktive Peptide (kleine Proteine) binden. Bei den Zwei-Säulen-Systemen ist abwechselnd eine Säule beladen während die zweite Säule regeneriert wird.

Adsorption der immunologisch aktiven Substanzen

• Die Adsorption der Immunglobuline erfolgt je nach System über unterschiedliche Mechanismen und Methoden. Beispielsweise können Schaf-Antikörper gegen humanes Immunglobulin eingesetzt werden, die dann auf einer speziellen Matrix gebunden werden. Je nach System und Hersteller variiert die Spezifität für die Immunglobulin-Subklassen.
• Eine weitere Möglichkeit der Immunadsorption ist die Verwendung von Staphylokokken-Proteinen als Liganden für die Antikörper. Hierdurch können spezifisch IgG-Antikörper gebunden werden.

Indikationen der Immunadsorption

Gesicherte Behandlungsindikationen

• Hemmkörperhämophilie – Autoantikörper gegen Faktor VIII oder Faktor IX sind zwar selten, aber mit hohem Blutungsrisiko und damit einer hohen Letalität verbunden. Diese als erworbene Hemmkörperhämophilie bezeichnete Erkrankung kommt bei beiden Geschlechtern gleich häufig vor und tritt gehäuft im hohen Lebensalter auf.
• Dilatative Kardiomyopathie – der Einsatz der Immunadsorption ist zwar evidenzbasiert, allerdings ist diese Evidenz nur bei Autoantikörper-positiven Patienten gesichert. Die dilatative Kardiomyopathie stellt eine krankhafte Erweiterung des Herzmuskels dar.
• Nierentransplantatempfänger – der Einsatz des Verfahrens ist besonders bei sensiblen potentiellen Empfängern einer Spenderniere angezeigt. Durch das Verfahren kann das Abstoßungsrisiko signifikant und relevant gesenkt werden.
• Akute humorale Transplantatabstoßung – die Immunadsorption kann nicht nur präventiv eingesetzt werden, sondern auch bei einer akuten Abstoßungsreaktion.

Mögliche Behandlungsindikationen

• Systemischer Lupus erythematodes (SLE) – beim generalisierten Lupus erythematodes handelt es sich um eine generalisierte Autoimmunerkrankung, die in ihrem chronischen Verlauf alle Organe betreffen kann und besonders an Haut, Gelenken und Nieren zu massiven Schädigungen führt. Sie ist durch das Auftreten von Autoantikörpern gekennzeichnet, die gegen Zellkernkomponenten (antinukleäre Antikörper, ANA), doppelsträngige DNA (Anti-ds-DNA-Antikörper) oder Histone (Anti-Histon-Antikörper) gerichtet sind. Durch den Einsatz der Immunadsorption kann gegebenenfalls das Auftreten von Symptomen reduziert werden.
• Glomerulosklerose – autoimmunbedingte Nierenerkrankungen wie beispielsweise die fokal-sklerosierende Glomerulosklerose oder eine rasch progrediente Glomerulonephritis können möglicherweise in ihrem Voranschreiten verlangsamt werden.
• Guillain-Barré-Syndrom – diese Autoimmunerkrankung kann beispielsweise nach einem bakteriellen Infekt mit Campylobacter pylori auftreten und durch Endotoxine (Lipopolysaccharide) zur Schädigung der Ganglioside des zentralen Nervensystems beitragen. Der Erfolg der Adsorption der Autoimmun-Antikörper konnte bisher nicht ausreichend bewiesen werden.
• Rheumatoide Arthritis – diese durch Autoantikörper ausgelöste Erkrankung kann bei nicht ausreichender Therapie zu starken Schädigungen der Organe und des Skelettsystems führen. Die Immunadsorption könnte als weitere Therapieoption dienen.
• Thrombotisch thrombozytopenische Purpura – bei der TTP, die auch als Maschcowitz-Syndrom bezeichnet wird, das durch Fieber, hämolytische Anämie (Blutarmut, die durch den vorzeitigen Abbau bzw. Zerfall der roten Blutkörperchen bedingt ist) und Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) gekennzeichnet ist, kann die Immunadsorption die Therapie mit von-Willebrand-Protease-Substitution unterstützen.

Literatur

1. Wiener klinische Wochenschrift Education – Plasmaaustausch und Immunadsorption; Dittrich, E.; Springer Verlag 2007
2. Journal of clinical apharesis – Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice – Evidence-based approach from the apheresis applications committee of the American Society for Apheresis; Szczepiorkowski , Z.; Wiley Verlag 2008
3. Dialyseverfahren in Klinik und Praxis: Technik und Klinik; Hörl, W.; Thieme Verlag 2003
4. Medizinische Therapie 2005/2006; Braun, N.; Springer Verlag 2006
5. Wiener klinische Wochenschrift Education – Die Immunadsorption wird "erwachsen"; Derfler, K.; Springer Verlag 2004
6. Praxis der Nephrologie; Keller, C.; Springer Verlag 2007
7. Klinische Immunadsorption – eine aktuelle Standortbestimmung; Brunkhorst, R.; WVG Verlag 2000
8. Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie; Hahn, H.; Springer Verlag 2008