Gastroösophageale Refluxkrankheit – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Zufriedenstellende Kontrolle von Sodbrennen, Regurgitation (Zurückfließen von Mageninhalt) und weiteren refluxassoziierten Beschwerden [LL1-LL3]
• Abheilung einer Refluxösophagitis (Entzündung der Speiseröhre durch zurückfließenden Mageninhalt) [LL1, LL2]
• Prävention von Rezidiven (Wiederauftreten) und refluxbedingten Komplikationen, insbesondere peptischen Strikturen (narbigen Verengungen durch Säureschädigung) und Blutungen [LL1, LL2]
• Langfristig die niedrigste wirksame medikamentöse Therapie unter Vermeidung einer nicht indizierten Dauertherapie [11, LL1-LL3]

Therapieempfehlungen

• Allgemeinmaßnahmen
  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht bzw. Adipositas (Fettleibigkeit) [LL2, LL3]
  • Bei nächtlichen Beschwerden Vermeidung von Mahlzeiten innerhalb von etwa 3 Stunden vor dem Zubettgehen und ggf. Oberkörperhochlagerung [LL2, LL3]
• Typische Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome bzw. relevante Risikofaktoren für Komplikationen
  • Eine primäre Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) ist nicht obligat; es kann primär eine probatorische medikamentöse Therapie erfolgen [LL1, LL2].
  • Therapie der ersten Wahl ist ein Protonenpumpeninhibitor (PPI) in Standarddosis für 4-8 Wochen [LL1, LL2].
  • Bei leichten bzw. intermittierenden Beschwerden können alternativ oder bedarfsweise Alginate, H₂-Rezeptorantagonisten oder Antazida eingesetzt werden [9, LL1].
  • Bei Alarmsymptomen, insbesondere Dysphagie (Schluckstörung), gastrointestinaler (den Magen-Darm-Trakt betreffender) Blutung, Anämie (Blutarmut), ungewollter Gewichtsabnahme oder persistierendem Erbrechen, soll die diagnostische Abklärung gegenüber einer rein empirischen Pharmakotherapie Vorrang haben [LL1-LL3].
• Erosive Refluxkrankheit (ERD) (Refluxkrankheit mit sichtbaren Schleimhautschäden)
  • PPI sind hinsichtlich Symptomkontrolle und Abheilung der Refluxösophagitis H₂-Rezeptorantagonisten, Antazida und Prokinetika überlegen [LL1, LL2].
  • Bei Los-Angeles-Grad A/B ist häufig nach 4 Wochen eine Abheilung erreicht; bei nicht abgeheilter Refluxösophagitis wird die Therapie bis insgesamt 8 Wochen fortgeführt [LL1, FI1-FI5].
  • Bei Los-Angeles-Grad C/D ist regelmäßig eine mindestens 8-wöchige Initialtherapie erforderlich [LL1, LL2].
  • Bei Los-Angeles-Grad C/D bzw. peptischer Striktur ist nach Abheilung eine PPI-Langzeittherapie indiziert [LL1, LL2].
• Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) (Refluxkrankheit ohne sichtbare Schleimhautschäden)
  • Initialtherapie mit einem PPI in zugelassener Dosierung; bei erfolgreicher Symptomkontrolle kann anschließend eine Bedarfstherapie („on demand“), intermittierende Therapie oder kontinuierliche Therapie in der niedrigsten wirksamen Dosis erfolgen [LL1, LL2, FI1-FI5].
  • Das Ansprechen auf PPI ist bei endoskopisch negativer Refluxsymptomatik insgesamt heterogener, da neben echter NERD auch Refluxhypersensitivität (Überempfindlichkeit gegenüber Refluxereignissen) und funktionelles Sodbrennen vorliegen können [3, 4, 6, LL1].

Unzureichendes Ansprechen auf Protonenpumpeninhibitoren

• Vor jeder Therapieeskalation sollen Indikation, Adhärenz und korrekte Einnahme des PPI überprüft werden [3, 4, LL1, LL2].
• Konventionelle PPI sollten bei einmal täglicher Therapie vor der ersten Mahlzeit und bei zweimal täglicher Therapie vor Frühstück und Abendessen eingenommen werden; eine Einnahme unmittelbar vor dem Schlafengehen ist weniger wirksam als die Einnahme vor einer Mahlzeit [LL2].
• Bei unzureichendem Ansprechen auf eine einmal tägliche PPI-Standarddosis kann bei gesicherter bzw. wahrscheinlicher GERD [LL1, LL2]:
  • auf einen anderen PPI gewechselt oder
  • auf zweimal täglich eine Standarddosis eskaliert oder
  • eine zusätzliche Therapie mit einem anderen Wirkprinzip, insbesondere einem Alginat, erwogen werden.
• Eine routinemäßige weitere Dosiseskalation über zweimal täglich eine Standarddosis hinaus ist nicht leitliniengerecht [LL1, LL2].
• Bei persistierenden typischen Refluxbeschwerden trotz mindestens 8-wöchiger optimierter PPI-Therapie, insbesondere trotz zweimal täglicher Standarddosis, soll die Diagnose überprüft und eine weiterführende Funktionsdiagnostik durchgeführt werden [5, 6, LL1, LL2].
• Bei bislang nicht objektiv gesicherter GERD: Refluxmonitoring grundsätzlich ohne säuresuppressive Therapie zur Bestätigung bzw. zum Ausschluss einer pathologischen Refluxbelastung (krankhaft gesteigerte Belastung durch zurückfließenden Mageninhalt) [4, 6, LL2].
• Bei bereits objektiv gesicherter GERD und persistierenden Beschwerden trotz optimierter PPI-Therapie: Impedanz-pH-Metrie unter PPI-Therapie zur Differenzierung zwischen persistierendem Reflux, Refluxhypersensitivität und nicht refluxbedingten Beschwerden [4, 6, LL2].
• Die Bezeichnung „PPI-refraktär“ darf nicht automatisch mit persistierendem pathologischem Reflux gleichgesetzt werden; in einer systematisch diagnostizierten Population mit vermeintlich PPI-refraktärem Sodbrennen ließ sich nur bei einem Teil tatsächlich eine refluxbedingte Ursache bestätigen [5].

Langzeittherapie

• NERD bzw. unkomplizierte milde GERD: nach erfolgreicher Initialtherapie möglichst Bedarfstherapie, intermittierende Therapie oder niedrigste wirksame kontinuierliche PPI-Dosis [11, LL1, LL2].
• Refluxösophagitis Los Angeles A/B: Nach Abheilung kann ein Auslassversuch bzw. eine Dosisreduktion erfolgen; bei Rezidiv symptomorientierte Wiederaufnahme der niedrigsten wirksamen Therapie [11, LL1].
• Refluxösophagitis Los Angeles C/D bzw. peptische Striktur: PPI-Dauertherapie; ein routinemäßiges vollständiges Absetzen ist nicht angezeigt [11, LL1, LL2].
• Die Indikation einer langfristigen PPI-Therapie soll regelmäßig überprüft werden [11, LL1-LL3].
• Bei fehlender Dauerindikation kann die Therapie reduziert, auf Bedarfstherapie umgestellt oder beendet werden [11, LL1].
• Nach Absetzen einer längerfristigen PPI-Therapie können vorübergehend Beschwerden infolge einer Rebound-Säurehypersekretion (vorübergehend verstärkte Säureproduktion nach Absetzen) auftreten; die klinische Bedeutung ist variabel [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Protonenpumpeninhibitoren (PPI; Protonenpumpenhemmer)

Die konkrete Dosierung richtet sich nach zugelassener Indikation, GERD-Phänotyp, klinischem Ansprechen und Fachinformation des jeweiligen Präparates [FI1-FI5].

• Wirkweise: PPI sind substituierte Benzimidazole bzw. Prodrugs, die nach Aktivierung im sauren Milieu der sekretorischen Canaliculi der Parietalzellen (säureproduzierenden Magenzellen) die gastrale H⁺/K⁺-ATPase hemmen und dadurch die Säuresekretion reduzieren [FI1, FI3-FI5].
• Einnahme: Für die optimale Säuresuppression sollen konventionelle PPI in der Regel 30-60 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden; bei zweimal täglicher Gabe vor Frühstück und Abendessen [LL2].
• Nebenwirkungen: Zu den häufig beschriebenen unerwünschten Wirkungen gehören insbesondere Kopfschmerzen sowie gastrointestinale Beschwerden wie abdominale Schmerzen, Übelkeit, Diarrhoe, Obstipation oder Flatulenz; Häufigkeiten und Einzelangaben unterscheiden sich zwischen den Wirkstoffen und sind der jeweiligen Fachinformation zu entnehmen [FI1-FI5].
• Langzeitsicherheit: Zahlreiche in Beobachtungsstudien beschriebene Assoziationen sind nicht als kausal gesichert anzusehen. In einer großen randomisierten Studie über median etwa 3 Jahre zeigte Pantoprazol gegenüber Placebo für die untersuchten schwerwiegenden Endpunkte kein signifikant erhöhtes Risiko mit Ausnahme eines möglichen geringen Anstiegs enterischer Infektionen (Darminfektionen); sehr seltene oder erst nach sehr langer Exposition auftretende Risiken können dadurch nicht ausgeschlossen werden [8, LL1, LL2].
• Eine klar indizierte PPI-Therapie soll daher nicht allein wegen ungesicherter Befürchtungen bezüglich möglicher Langzeitnebenwirkungen abgesetzt werden [LL1, LL2].

Weitere Wirkstoffgruppen

Add-on- und phänotyporientierte Therapie

• Alginate
  • Alginate bilden nach Einnahme eine visköse, auf dem Mageninhalt schwimmende Barriere („raft“) und vermindern dadurch insbesondere postprandiale Refluxereignisse (Refluxereignisse nach dem Essen) [2].
  • Bei residualen Refluxbeschwerden unter einmal täglicher PPI-Therapie zeigte eine randomisierte, placebokontrollierte Studie eine zusätzliche Symptomreduktion und eine Abnahme symptomatischer Nächte [2].
  • Die Add-on-Evidenz ist jedoch nicht durchgehend konsistent; in einem weiteren größeren konfirmatorischen RCT war der Unterschied gegenüber Placebo im primären Vergleich nicht signifikant [10]. Daher ist die Therapie als individualisierter Versuch und nicht als obligate Kombination einzuordnen.
  • Bei moderaten episodischen Refluxbeschwerden ohne Alarmsymptome war ein Alginat in einem 14-tägigen RCT hinsichtlich des primären Endpunkts „Zeit bis zur ersten 24-stündigen Sodbrennenfreiheit“ Omeprazol 20 mg nicht unterlegen; daraus lässt sich jedoch keine generelle Gleichwertigkeit mit PPI bei allen GERD-Phänotypen ableiten [9].
• H₂-Rezeptorantagonisten
  • Können bei leichter symptomatischer GERD bzw. in ausgewählten Fällen zusätzlich eingesetzt werden; eine routinemäßige dauerhafte Kombination mit PPI wird nicht empfohlen [LL1, LL2].
  • Bei dauerhafter nächtlicher Anwendung kann eine Tachyphylaxie (rascher Wirkverlust bei wiederholter Anwendung) die Wirksamkeit begrenzen [LL2].
• Baclofen
  • Reduziert transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters (vorübergehende Erschlaffungen des unteren Speiseröhrenschließmuskels) und kann Anzahl und Ausmaß von Refluxepisoden vermindern [LL2].
  • Bei objektiv nachgewiesenem fortbestehendem Reflux bzw. ausgeprägter Regurgitation trotz optimierter PPI-Therapie kann in spezialisierten Einzelfällen ein Therapieversuch mit 5-20 mg p.o. 3-mal täglich erwogen werden [LL2].
  • Keine Routinetherapie; Einsatz bei GERD off-label. Die Anwendung wird insbesondere durch Schwindel, Somnolenz (starke Schläfrigkeit) und weitere zentralnervöse (das zentrale Nervensystem betreffende) Nebenwirkungen limitiert [LL2].
  • Ohne objektiven Nachweis einer GERD soll Baclofen nicht zur empirischen Behandlung persistierender Symptome eingesetzt werden [LL2].
• Prokinetika
  • Keine routinemäßige Pharmakotherapie der GERD [LL1, LL2].
  • Ein Einsatz ist nur bei einer zusätzlichen spezifischen Indikation, insbesondere objektiv nachgewiesener relevanter Gastroparese (Magenlähmung mit verzögerter Magenentleerung), zu erwägen [LL2].
• Refluxhypersensitivität
  • Nach funktionsdiagnostischer Sicherung können Neuromodulatoren (Arzneimittel zur Beeinflussung der Nervenreizverarbeitung) erwogen werden [3, 4].
  • Für den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Citalopram liegt eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie bei Patienten mit hypersensitivem Ösophagus vor [1]. Die Evidenz rechtfertigt keine unselektierte antidepressiv-medikamentöse Therapie jedes PPI-refraktären Sodbrennens.
• Funktionelles Sodbrennen
  • Eine weitere Eskalation der Säuresuppression ist ohne gleichzeitig nachgewiesene GERD nicht sinnvoll [3, 4, 6].
  • Je nach klinischem Phänotyp kommen Neuromodulation und verhaltensmedizinische Verfahren in Betracht [3, 4].

Spezielle klinische Situationen

• Nächtliche refluxassoziierte Beschwerden bzw. Schlafstörungen: PPI und/oder Alginat können eingesetzt werden [LL1].
• Reflux-Thoraxschmerz-Syndrom: Nach adäquater Abklärung insbesondere einer kardialen (das Herz betreffenden) Ursache kann bei wahrscheinlicher refluxbedingter Genese ein Therapieversuch mit zweimal täglich einer PPI-Standarddosis über 8 Wochen erfolgen [LL1].
• Extraösophageale Beschwerden (Beschwerden außerhalb der Speiseröhre) mit zusätzlichen typischen Refluxsymptomen: ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit zweimal täglicher PPI-Standarddosis über 8-12 Wochen kann erfolgen [LL1, LL2].
• Isolierte extraösophageale Beschwerden ohne typische Refluxsymptome: Vor einer längerfristigen empirischen PPI-Therapie sollte eine objektive Refluxdiagnostik erfolgen [LL2].

Refluxbeschwerden in der Schwangerschaft

• Die medikamentöse Therapie erfolgt nach einem Step-up-Prinzip: Allgemeinmaßnahmen → Antazidum bzw. Alginat → ggf. Sucralfat → H₂-Rezeptorantagonist → PPI [7, LL1, R1].
• Antazida: können kurzfristig in üblicher Dosierung zur symptomatischen Behandlung eingesetzt werden; dies gilt u. a. für Magaldrat und Hydrotalcid [R1].
• Alginate: können während der Schwangerschaft zur symptomatischen Therapie eingesetzt werden [LL1, R1].
• H2‑Rezeptorantagonisten: Falls erforderlich kann insbesondere Famotidin eingesetzt werden; die verfügbaren Schwangerschaftsdaten sprechen gegen ein relevantes teratogenes Risiko (Risiko für Fehlbildungen des ungeborenen Kindes) [R1].
• PPI: bei entsprechender Indikation während der gesamten Schwangerschaft einsetzbar; die umfangreichsten Erfahrungen liegen für Omeprazol vor, das zu den Mitteln der Wahl zählt. Pantoprazol kann ebenfalls eingesetzt werden [7, R1].
• Die frühere Empfehlung von Ranitidin wird nicht fortgeführt.

Beachte

• Persistierende Beschwerden unter PPI sind nicht gleichbedeutend mit persistierendem Säurereflux [4-6].
• Bei vermeintlich PPI-refraktärer GERD soll vor weiteren pharmakologischen Eskalationen die Diagnose objektiviert bzw. der zugrunde liegende Phänotyp bestimmt werden [4-6, LL1, LL2].
• Eine Verdreifachung der PPI-Dosis ist keine leitliniengerechte Standardstrategie; nach Optimierung und ggf. zweimal täglicher Standarddosis folgt bei persistierenden Beschwerden die diagnostische Reevaluation [LL1, LL2].
• Bei schwerer Refluxösophagitis Los Angeles C/D bzw. peptischer Striktur besteht eine Indikation zur PPI-Langzeittherapie [LL1, LL2].
• Bei unkomplizierter GERD soll dagegen regelmäßig geprüft werden, ob eine Reduktion auf die niedrigste wirksame Dosis bzw. eine Bedarfstherapie möglich ist [11, LL1-LL3].
• Chondroitinsulfat wird wegen fehlender ausreichender leitliniengestützter Evidenz nicht als reguläre Pharmakotherapie der GERD empfohlen.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Neben den genannten medikamentösen Maßnahmen muss auf die Bedeutung eines ausbalanzierten Säure-Basen-Haushaltes hingewiesen werden (siehe dazu auch unter Ernährungsmedizin – Säure-Basen-Haushalt); ggf. Einnahme eines basischen Nahrungsergänzungsmittel

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für den Säure-Basen-Haushalt sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D3)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Zink)
• Weitere Vitalstoffe (Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Viazis N, Keyoglou A, Kanellopoulos AK et al.: Selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of hypersensitive esophagus: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol. 2012;107(11):1662-1667. doi: 10.1038/ajg.2011.179.
2. Reimer C, Lødrup AB, Smith G, Wilkinson J, Bytzer P: Randomised clinical trial: alginate (Gaviscon Advance) vs. placebo as add-on therapy in reflux patients with inadequate response to a once daily proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(8):899-909. doi: 10.1111/apt.13567.
3. Gyawali CP, Fass R: Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):302-318. doi: 10.1053/j.gastro.2017.07.049.
4. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE et al.: AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(5):984-994.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2022.01.025.
5. Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM et al.: Randomized Trial of Medical versus Surgical Treatment for Refractory Heartburn. N Engl J Med. 2019;381(16):1513-1523. doi: 10.1056/NEJMoa1811424.
6. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R et al.: Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361-371. doi: 10.1136/gutjnl-2023-330616.
7. Thélin CS, Richter JE: Review article: the management of heartburn during pregnancy and lactation. Aliment Pharmacol Ther. 2020;51(4):421-434. doi: 10.1111/apt.15611.
8. Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J et al.: Safety of Proton Pump Inhibitors Based on a Large, Multi-Year, Randomized Trial of Patients Receiving Rivaroxaban or Aspirin. Gastroenterology. 2019;157(3):682-691.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2019.05.056.
9. Pouchain D, Bigard MA, Liard F et al.: Gaviscon® vs. omeprazole in symptomatic treatment of moderate gastroesophageal reflux. a direct comparative randomised trial. BMC Gastroenterol. 2012;12:18. doi: 10.1186/1471-230X-12-18.
10. Coyle C, Crawford G, Wilkinson J, Thomas SJ, Bytzer P: Randomised clinical trial: addition of alginate-antacid (Gaviscon Double Action) to proton pump inhibitor therapy in patients with breakthrough symptoms. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(12):1524-1533. doi: 10.1111/apt.14064.
11. Farrell B, Pottie K, Thompson W et al.: Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2017;63(5):354-364. PubMed.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis. (AWMF-Registernummer 021-013) März 2023. Langfassung [LL1]
2. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH et al.: ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi: 10.14309/ajg.0000000000001538 [LL2]
3. ASGE Standards of Practice Committee et al.: American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the diagnosis and management of GERD: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2025;101(2):267-284. doi: 10.1016/j.gie.2024.10.008 [LL3]
4. Charité – Universitätsmedizin Berlin, Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie: Refluxkrankheit und Arzneimitteltherapie in Schwangerschaft und Stillzeit. Embryotox [R1]
5. Fachinformation: Esomeprazol-ratiopharm® 20 mg/40 mg magensaftresistente Hartkapseln. Stand April 2025. Fachinformation [FI1]
6. Fachinformation: Lansoprazol-ratiopharm® 15 mg/30 mg magensaftresistente Hartkapseln. Stand Dezember 2025. Fachinformation [FI2]
7. Fachinformation: Omeprazol-ratiopharm® NT 10/20/40 mg magensaftresistente Hartkapseln. Fachinformation [FI3]
8. Fachinformationen: Pantoprazol dura 20 mg und 40 mg magensaftresistente Tabletten. Stand Mai 2026. 20-mg-Fachinformation; 40-mg-Fachinformation [FI4]
9. Fachinformation: Rabeprazol-ratiopharm® 10/20 mg magensaftresistente Tabletten. Stand Oktober 2025. Fachinformation [FI5]