Hodenschmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Rasche Schmerzlinderung unter Vermeidung einer Verzögerung der erforderlichen Diagnostik und kausalen Therapie.
• Erhalt des Hodens und seiner endokrinen (hormonbildenden) und reproduktiven (die Fortpflanzung betreffenden) Funktion, insbesondere bei Hodentorsion (Hodenverdrehung), Trauma oder schwerer Infektion.
• Ätiologiespezifische Behandlung (Behandlung der jeweiligen Ursache) der zugrunde liegenden Erkrankung.
• Verbesserung von Schmerz, Funktionsfähigkeit und Lebensqualität bei chronischem Hodenschmerz.

Beachte: Hodenschmerz ist ein Symptom und keine Diagnose. Ein plötzlich einsetzender einseitiger Hodenschmerz ist bis zum Ausschluss einer Hodentorsion als akutes Skrotum (plötzlich auftretende schmerzhafte Erkrankung des Hodensacks) und urologischer Notfall zu behandeln. Analgesie (Schmerzlinderung), Labordiagnostik und Sonographie dürfen die operative Exploration bei hinreichendem Torsionsverdacht nicht verzögern [1, LL4]. Bei etwa einem Drittel der Patienten mit chronischem skrotalem Schmerzsyndrom (lang anhaltendem Schmerzsyndrom des Hodensacks) lässt sich keine eindeutige Ursache nachweisen [2, 3].

Therapieempfehlungen

Grundsätze

• Akuter Hodenschmerz: unverzügliche klinische Untersuchung und notfallmäßige urologische beziehungsweise kinderchirurgische Beurteilung. Bei klinischem Verdacht auf Hodentorsion sofortige operative Exploration; eine erhaltene arterielle Perfusion (Blutversorgung über die Schlagadern) in der Dopplersonographie schließt eine partielle oder intermittierende Torsion nicht sicher aus [1, LL4].
• Symptomatische Therapie: Nichtopioid-Analgetika bis zur gesicherten Diagnose und Einleitung der kausalen Behandlung. Die Analgesie soll frühzeitig erfolgen, darf jedoch die Diagnostik oder operative Versorgung nicht verzögern.
• Ätiologiespezifische Therapie:
  • Hodentorsion: sofortige operative Detorsion und Orchidopexie; eine manuelle Detorsion kann als Überbrückungsmaßnahme versucht werden, darf die Operation jedoch nicht verzögern [LL4].
  • Torsion der Appendix testis (Verdrehung des Hodenanhangs): Bei gesicherter Diagnose in der Regel konservative Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika, körperlicher Schonung und gegebenenfalls lokaler Kühlung [LL4].
  • Epididymitis (Nebenhodenentzündung) beziehungsweise Epididymo-Orchitis (Nebenhoden- und Hodenentzündung): erreger- und risikoadaptierte Antibiotikatherapie; zusätzlich nichtsteroidale Antirheumatika, Skrotalhochlagerung und lokale Kühlung [LL3].
  • Bei präpubertären Jungen (Jungen vor der Pubertät) mit Epididymitis sind Antibiotika ohne Hinweis auf eine bakterielle Harnwegsinfektion (Infektion der ableitenden Harnwege) in Urinstatus oder Urinkultur in der Regel nicht indiziert [LL4].
  • Trauma, Abszess (abgekapselte Eiteransammlung), inkarzerierte Leistenhernie (eingeklemmter Leistenbruch), Fournier-Gangrän (rasch fortschreitende Zerstörung von Weichteilgewebe im Genital- und Dammbereich) oder Hodentumor (Geschwulst des Hodens): unverzügliche kausale, häufig operative Behandlung.
• Chronisches skrotales Schmerzsyndrom: Ausschluss behandelbarer skrotaler und extraskrotaler Ursachen (Ursachen innerhalb und außerhalb des Hodensacks); anschließend multimodale Behandlung mit nichtopioiden Analgetika, gegebenenfalls Medikamenten gegen neuropathische Schmerzen (durch eine Schädigung oder Reizung von Nerven verursachte Schmerzen), Beckenbodenphysiotherapie und schmerzmedizinischer Mitbehandlung [2, 3, LL1, LL2].
• Antibiotic Stewardship: keine wiederholten empirischen Antibiotikatherapien bei negativen Urinkulturen und negativen Untersuchungen auf sexuell übertragbare Infektionen. Bei bislang antibiotikanaiven Patienten (Patienten ohne vorherige Antibiotikabehandlung) mit chronischem skrotalem Schmerz und weiterhin plausiblem Infektionsverdacht kann einmalig ein auf zehn Tage begrenzter Therapieversuch erwogen werden [LL1].
• Opioide: nur kurzfristig bei akuten sehr starken Schmerzen und unter strukturierter Überwachung; keine routinemäßige Langzeittherapie des chronischen Hodenschmerzes [LL2].

Begleitmaßnahmen

• Skrotalhochlagerung beziehungsweise Skrotalstütze bei entzündungs- oder belastungsabhängigen Beschwerden.
• Lokale Kühlung für jeweils etwa 10-15 Minuten mit Schutz der Haut; nicht bei gestörter Sensibilität (Empfindungsfähigkeit) oder Durchblutung.
• Körperliche Schonung während der akuten Erkrankungsphase; anschließend belastungsadaptierter Aktivitätsaufbau.
• Beckenbodenphysiotherapie bei nachgewiesener Beckenbodenmyalgie (Muskelschmerz des Beckenbodens) oder muskulärer Hypertonie (erhöhte Muskelspannung) [LL1, LL2].
• Diagnostischer Samenstrangblock bei isoliertem chronischem einseitigem Schmerz; ein gutes vorübergehendes Ansprechen kann die Auswahl für eine mikrochirurgische Denervation des Samenstrangs unterstützen [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nichtopioid-Analgetika

• Wirkweise: Ibuprofen und Naproxen hemmen Cyclooxygenasen und wirken analgetisch (schmerzlindernd), antipyretisch (fiebersenkend) und antiphlogistisch (entzündungshemmend). Paracetamol wirkt überwiegend zentral analgetisch und antipyretisch. Metamizol wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch (krampflösend); der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt.
• Indikationen: symptomatische Behandlung leichter bis starker Hodenschmerzen als Überbrückung bis zur kausalen Therapie; nichtsteroidale Antirheumatika insbesondere bei entzündlicher Ursache oder gesicherter Torsion der Appendix testis.
• Kontraindikationen: nichtsteroidale Antirheumatika bei aktiver gastrointestinaler Blutung (Blutung im Magen-Darm-Bereich) oder Ulkuserkrankung (Geschwürerkrankung), schwerer Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche dieser Organe) sowie analgetikainduziertem Asthma (durch Schmerzmittel ausgelöstes Asthma); Paracetamol bei schwerer Leberinsuffizienz; Metamizol bei vorausgegangener metamizol- oder pyrazolonbedingter Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen), Knochenmarkfunktionsstörung (Störung der Blutbildung im Knochenmark), Erkrankungen des hämatopoetischen Systems (blutbildenden Systems) oder akuter intermittierender Porphyrie (anfallsweise auftretender Stoffwechselkrankheit der Bildung des roten Blutfarbstoffs) [FI1, FI2, FI3, FI4].
• Nebenwirkungen: nichtsteroidale Antirheumatika: gastrointestinale Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg und kardiovaskuläre Ereignisse (Herz-Kreislauf-Ereignisse); Paracetamol: dosisabhängige Hepatotoxizität (Leberschädigung); Metamizol: Agranulozytose, Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion), Hypotonie (niedriger Blutdruck), schwere Hautreaktionen und selten Leberschädigung. Bei Fieber, Halsschmerzen oder entzündlichen Schleimhautveränderungen Metamizol sofort absetzen und unverzüglich Differentialblutbild bestimmen [FI1, FI2, FI3, FI4].

Antidot (Gegenmittel) bei Paracetamolüberdosierung: N-Acetylcystein; die Behandlung soll bei begründetem Verdacht unverzüglich und ohne Abwarten des Paracetamolspiegels begonnen werden.

Ätiologiespezifische Antibiotikatherapie bei akuter Epididymitis beziehungsweise Epididymo-Orchitis

Vor Beginn sollen, soweit hierdurch die Behandlung nicht verzögert wird, Mittelstrahlurin zur Urinkultur sowie bei entsprechendem Risiko Erststrahlurin oder Urethralabstrich zur Nukleinsäureamplifikation auf Chlamydia trachomatis (Chlamydienerreger) und Neisseria gonorrhoeae (Gonorrhoeerreger) gewonnen werden. Die Therapie ist nach Erregernachweis, Resistogramm und lokalem Resistenzprofil anzupassen [LL3].

• Wirkweise: Ceftriaxon hemmt die bakterielle Zellwandsynthese; Doxycyclin hemmt die bakterielle Proteinsynthese; Levofloxacin hemmt bakterielle Topoisomerasen; Trimethoprim/Sulfamethoxazol blockiert sequenziell die bakterielle Folsäuresynthese (Bildung von Folsäure).
• Indikationen: klinisch und mikrobiologisch begründeter Verdacht auf akute bakterielle Epididymitis beziehungsweise Epididymo-Orchitis; Auswahl nach STI-Risiko, wahrscheinlichem Erregerspektrum und Resistenzlage [LL3].
• Kontraindikationen: substanzspezifische Überempfindlichkeit; Doxycyclin im Regelfall nicht bei Kindern unter acht Jahren; Levofloxacin bei vorausgegangenen schweren Fluorchinolon-Nebenwirkungen und mit besonderer Vorsicht bei Aortenaneurysma (Aussackung der Hauptschlagader), Sehnenerkrankungen, Myasthenia gravis (krankhafter Muskelschwäche), QT-Verlängerung oder Epilepsie; Trimethoprim/Sulfamethoxazol bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz sowie bestimmten hämatologischen Erkrankungen (Erkrankungen des Blutes und der Blutbildung) [FI11, FI12, FI13, FI14].
• Nebenwirkungen: Ceftriaxon: allergische Reaktionen, Diarrhoe und biliärer Sludge (eingedickter Gallensaft); Doxycyclin: gastrointestinale Beschwerden, Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung) und Photosensibilität (erhöhte Lichtempfindlichkeit); Levofloxacin: Tendinitis (Sehnenentzündung) beziehungsweise Sehnenruptur (Sehnenriss), periphere Neuropathie (Nervenschädigung außerhalb von Gehirn und Rückenmark), neuropsychiatrische Reaktionen (Reaktionen des Nervensystems und der Psyche), Dysglykämie (Störung des Blutzuckers) und QT-Verlängerung; Trimethoprim/Sulfamethoxazol: Exanthem (Hautausschlag), schwere Hautreaktionen, Hyperkaliämie, Kreatininanstieg und Zytopenien (Mangel an Blutzellen) [FI11, FI12, FI13, FI14].

Weitere Hinweise zur Infektionstherapie

• Sexuell übertragbare Infektion: Sexualpartner untersuchen und gegebenenfalls mitbehandeln; sexuelle Karenz bis zum Abschluss der Behandlung und bis zur Beschwerdefreiheit aller Beteiligten [LL3].
• Schwere Infektion: stationäre Aufnahme bei starken Schmerzen, hohem Fieber, Sepsiszeichen (Anzeichen einer Blutvergiftung), Abszess, Immunsuppression (unterdrückte Immunabwehr) oder fehlender oraler Therapiefähigkeit; intravenöse Antibiotikatherapie und gegebenenfalls operative Drainage [LL3].
• Verlaufskontrolle: erneute diagnostische Beurteilung bei fehlender klinischer Besserung innerhalb von 48-72 Stunden.

Medikamente bei neuropathischem beziehungsweise chronischem skrotalem Schmerz

• Wirkweise: Amitriptylin hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Gabapentin und Pregabalin binden an die α₂δ-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle und vermindern die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter.
• Indikationen: chronisches skrotales Schmerzsyndrom mit neuropathischen Schmerzmerkmalen nach Ausschluss einer behandlungsbedürftigen strukturellen, infektiösen, vaskulären (die Blutgefäße betreffenden) oder malignen (bösartigen) Ursache; Bestandteil einer multimodalen Behandlung [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Amitriptylin unter anderem bei frischem Myokardinfarkt (Herzinfarkt), relevanten Herzrhythmus- oder Erregungsleitungsstörungen (Störungen des Herzschlags oder der elektrischen Reizleitung) und gleichzeitiger Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern; Gabapentinoide bei Überempfindlichkeit, mit notwendiger Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz [FI8, FI9, FI10].
• Nebenwirkungen: Amitriptylin: Sedierung, Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt (unvollständige Entleerung der Harnblase), orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Gewichtszunahme und QT-Verlängerung; Gabapentinoide: Schwindel, Somnolenz (Benommenheit und ausgeprägte Schläfrigkeit), Ataxie (Störung der Bewegungskoordination), periphere Ödeme (Wassereinlagerungen in Armen oder Beinen), Gewichtszunahme, Abhängigkeit und insbesondere zusammen mit Opioiden Atemdepression (Abflachung oder Verlangsamung der Atmung) [FI8, FI9, FI10].

* Off-Label-Use beim chronischen skrotalen Schmerzsyndrom.

Opioid-Analgetika – Reserve bei akuten sehr starken Schmerzen

• Wirkweise: Agonismus an Opioidrezeptoren; Tramadol hemmt zusätzlich die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin.
• Indikationen: kurzfristige Behandlung akuter sehr starker Schmerzen bei unzureichender Wirkung oder Kontraindikation von Nichtopioid-Analgetika; ausschließlich unter strukturierter Überwachung.
• Kontraindikationen: relevante Atemdepression, akute Intoxikation (Vergiftung) mit Alkohol oder zentral dämpfenden Substanzen, paralytischer Ileus (Darmverschluss durch Darmlähmung) und fehlende Überwachungsmöglichkeit; Tramadol zusätzlich bei unkontrollierter Epilepsie oder gleichzeitiger beziehungsweise kürzlich beendeter Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern [FI5, FI6, FI7].
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Harnverhalt, Pruritus (Juckreiz), Hypotonie, Toleranzentwicklung (Gewöhnung mit nachlassender Wirkung), Abhängigkeit und opioidinduzierte Hyperalgesie (durch Opioide verursachte erhöhte Schmerzempfindlichkeit); bei Tramadol zusätzlich Krampfanfälle und Serotoninsyndrom (möglicherweise lebensbedrohliche Überaktivität des Serotoninsystems). Trias der Opioidintoxikation (Dreiergruppe typischer Zeichen einer Opioidvergiftung): Atemdepression, Miosis (verengte Pupillen) und Bewusstseinsstörung bis zum Koma [FI5, FI6, FI7].

Cave! Opioide und andere Arzneimittel mit Abhängigkeitspotential sollen bei chronischem nichtmalignem Hodenschmerz erst nach multidisziplinärer Beurteilung und nach Ausschöpfung geeigneter nichtopioider Verfahren eingesetzt werden. Eine dauerhafte Opioidtherapie ist in der Regel nicht indiziert [LL2].

Red Flags (Warnzeichen) bei Hodenschmerzen

• Plötzlich einsetzender starker einseitiger Hodenschmerz, insbesondere mit Übelkeit, Erbrechen, hochstehendem oder horizontal liegendem Hoden beziehungsweise fehlendem Kremasterreflex (Schutzreflex, der den Hoden anhebt) – dringender Verdacht auf Hodentorsion.
• Persistierender Schmerz trotz vermeintlich erfolgreicher manueller Detorsion oder zwischenzeitliche Schmerzfreiheit bei rezidivierenden Attacken – mögliche Rest- beziehungsweise intermittierende Torsion.
• Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) oder Bewusstseinsstörung – mögliche Sepsis.
• Rasch progrediente Schwellung, livide Verfärbung (bläuliche Verfärbung), Nekrose (abgestorbenes Gewebe), Krepitation (knisterndes Gefühl unter der Haut) oder übler Geruch – Verdacht auf Fournier-Gangrän.
• Starke Schmerzen nach Trauma, ausgeprägtes Hämatom (Bluterguss), Hämatozele (Blutansammlung um den Hoden) oder nicht sicher palpierbarer Hoden – mögliche Hodenruptur (Riss des Hodens) oder traumatische Torsion.
• Schmerzhafte nicht reponible Leisten- oder Skrotalschwellung (nicht zurückschiebbare Schwellung der Leiste oder des Hodensacks) mit Erbrechen oder Ileuszeichen – mögliche inkarzerierte Leistenhernie.
• Palpabler intratestikulärer Knoten (tastbarer Knoten innerhalb des Hodens), persistierende Verhärtung oder Größenzunahme – Ausschluss eines Hodentumors.
• Fehlende Besserung innerhalb von 48-72 Stunden unter Antibiotikatherapie – erneute Diagnostik zum Ausschluss von Torsion, Abszess, resistentem Erreger oder Tumor.

Abkürzungen

• ACR = American College of Radiology
• AUA = American Urological Association
• C. trachomatis = Chlamydia trachomatis
• doi = Digital Object Identifier
• EAU = European Association of Urology
• et al. = und andere
• FI = Fachinformation
• LL = Leitlinie
• QT = QT-Intervall der elektrischen Herzaktion
• STI = sexuell übertragbare Infektion
• α₂δ = Alpha-2-Delta

Literatur

1. Expert Panel on Urological Imaging, Gerena M, Allen BC, Turkbey B et al.: ACR Appropriateness Criteria® Acute Onset of Scrotal Pain-Without Trauma, Without Antecedent Mass: 2024 Update. J Am Coll Radiol. 2024;21(11S):S364-S371. doi: 10.1016/j.jacr.2024.08.011
2. Ziegelmann MJ, Farrell MR, Levine LA: Evaluation and Management of Chronic Scrotal Content Pain-A Common Yet Poorly Understood Condition. Rev Urol. 2019;21(2-3):74-84.
3. Moubasher A, Waqar M, Raison N, Brunckhorst O, Ahmed K: A Review of the Management of Chronic Scrotal Pain. Cureus. 2020;12(12):e11979. doi: 10.7759/cureus.11979
4. Sinclair AM, Miller B, Lee LK: Chronic orchialgia: consider gabapentin or nortriptyline before considering surgery. Int J Urol. 2007;14(7):622-625. doi: 10.1111/j.1442-2042.2007.01745.x

Leitlinien

1. American Urological Association: Diagnosis and Management of Male Chronic Pelvic Pain (Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome and Chronic Scrotal Content Pain): AUA Guideline. 2025. Online-Version [LL1]
2. European Association of Urology: EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. 2026. Online-Version [LL2]
3. European Association of Urology: EAU Guidelines on Urological Infections. 2026. Online-Version [LL3]
4. European Association of Urology: EAU Guidelines on Paediatric Urology – Acute Scrotum. 2026. Online-Version [LL4]

Fachinformation

1. Fachinformation: Ibuprofenhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI1]
2. Fachinformation: Naproxenhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI2]
3. Fachinformation: Paracetamolhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI3]
4. Fachinformation: Metamizolhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI4]
5. Fachinformation: Morphinhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI5]
6. Fachinformation: Piritramidhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI6]
7. Fachinformation: Tramadolhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI7]
8. Fachinformation: Amitriptylinhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI8]
9. Fachinformation: Gabapentinhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI9]
10. Fachinformation: Pregabalinhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI10]
11. Fachinformation: Ceftriaxonhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI11]
12. Fachinformation: Doxycyclinhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI12]
13. Fachinformation: Levofloxacinhaltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI13]
14. Fachinformation: Trimethoprim/Sulfamethoxazol-haltige Arzneimittel; jeweils aktueller Stand. [FI14]