Pneumothorax – Operative Therapie

Je nach Ausmaß des Pneumothorax können die folgenden Maßnahmen zum Einsatz kommen:

• Engmaschige Beobachtung ‒ beim kleinen Pneumothorax (Pleuraspalt < 1 Querfinger) beim Lungengesunden
• Nadel-/Katheteraspiration ‒ beim stabilen Patienten kann nach Aspiration der Luft und nach Röntgenkontrolle ggf. auf eine Anlage einer Thoraxdrainage verzichtet werden; in der Notfallsituation zur sofortigen temporären Entlastung eines Spannungspneumothorax (→ großlumige Venenverweilkanüle im 2. ICR (Interkostalraum/Raum zwischen zwei benachbarten Rippen) medioklavikulär (Mitte des Schlüsselbeins) punktiert)
• Anlage einer Thoraxdrainage ‒ Standard beim symptomatischen Pneumothorax
  Vorgehen: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung); legen der Drainage in den 5. oder 6. Interkostalraum (ICR) in Höhe der Skapulaspitze ("Spitze des Schulterblattes") in der vorderen Axillarlinie; Inzision dazu beträgt maximal 2 cm; nach Anlage der Drainage wird diese mittels Rückstichnaht mit Schlaufe fixiert.
  Beachte: Dabei am Oberrand der Rippe vorarbeiten, wo sich wenige Gefäße und Nerven befinden. Kein Verwenden eines Trokars wg. der Gefahr der Lungenverletzung beim ruckartigen Durchstechen der Pleura (Lungenfell).
  Nach der Anlage wird die Thoraxdrainage mit einem Wasserschloss versehen; ggf. wird ein Sog erzeugt (Pleuradrainage; hier Pleurasaugdrainage).
  Verlaufskontrolle durch täglichen Röntgen-Thorax. Nach vollständiger Lungenentfaltung wird die Drainage für ein bis zwei Tage abgeklemmt; falls die Lunge in dieser Zeit entfaltet bleibt, kann die Drainage entfernt werden. Entfernt wird die Drainage in der Regel nach dem dritten bis fünften Tag
  Mögliche Komplikationen: Auftreten eines Reexpansionsödem (Wassereinlagerung/Ödem) nachdem sich die Lunge wieder ausgedehnt hat. Dieses kann sich bis zur Atemdepression und zum Tod des Patienten steigern (Häufigkeit ca. 6 %) 
  
• Chemische Pleurodese (Eingriff, bei dem das Lungenfell (Pleura visceralis) mit dem Brustfell (Pleura parietalis) verbunden wird) ‒ kann bei rezidivierendem (wiederauftretenden) primären Spontanpneumothorax indiziert sein; gebräuchliche Substanzen sind Tetracyclin und Talkum
• Operative Therapie (s. u.); in einem Viertel der stationären Patienten
• Bei Vorliegen eines offenen Pneumothorax muss die Wunde sofort steril abgedeckt werden; sie darf allerdings nicht komplett mit dem Verband abgeklebt sein, da dann wieder die Gefahr des Spannungspneumothorax besteht

Bei einem nicht drainierten Pneumothorax dauert die Resorption unter Umständen mehrere Wochen (circa 50 ml/d).

Weitere Hinweise

• Bei jüngeren Patienten mit Spontanpneumothorax ohne erkennbare Ursache zeigte eine Thoraxdrainage keine klaren Vorteile: die Erholung gegenüber einer abwartenden Haltung wurde nicht erkennbar beschleunigt [1].
  Fazit: Patienten mit spontanem primärem Pneumothorax und wenigen Symptomen können auch konservativ behandelt werden.
• Patienten mit einem geringgradig ausgeprägten traumatisch bedingten unilateralem Pneumothorax (Röntgen: Größe des Pneumothorax median 18 mm (Abstand von der Lungenspitze bis zur Thoraxkuppel); Computertomographie: median 25 bzw. 37 mm) mit versus ohne Drain; ausgeschlossen wurden Patienten mit Hämatothorax (Blutansammlung im Thorax/Brustkorb) und solche die bearbeitet werden mussten. 
  Gruppe ohne Drainage versus Gruppe mit Drainage: Klinikaufenthalt um zwei Tage kürzer (median 3,6 gegenüber 5,8 Tage). Mögliche Komplikationen der Thoraxdrainage konnten zudem auf diese Weise verhindert werden [2].

Operative Ordnung 1. Ordnung

Thorakoskopie (Spiegelung des Brustkorbs) mit Resektion von Bullae (Blasen)/partielle Pleurektomie (Entfernung des Lungenfells) ist indiziert bei:

• Zustand nach 2-maligem Spontanpneumothorax auf der gleichen Seite
• Bilateraler Pneumothorax Spannungspneumothorax (auch Erstereignis)
• Unvollständige Ausdehnung der Lunge trotz Thoraxdrainage
• Pneumothorax bei stark reduziertem Allgemeinzustand (AZ) 
• Nachweis von Bullae im CT
• Persistierende Parenchymfistel (> 7 Tage)
• Hämatopneumothorax (gleichzeitige Ansammlung von Blut und Luft im Pleuraraum)
  
• Empyem (Eiteransammlung)
• Berufsrisiko (Flugpersonal, Taucher)
• Patientenwunsch, Risikofaktoren

Literatur

1. Brown SGA et al.: Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. N Engl J Med 2020; 382:405-415 doi: 10.1056/NEJMoa1910775
2. Banks KC et al.: Comparison of outcomes between observation and tube thoracostomy for small traumatic pneumothoraces. Am J Emerg Med 2023; https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.01.01