Obligate Medizingerätediagnostik

• Abdomensonographie (Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane (transabdominelle Sonographie; hier: Pankreassonographie/Ultraschalluntersuchung der Bauchspeicheldrüse) – als Basisdiagnostikum und Methode der ersten Wahl bei leichten Verläufen; ggf. mittels KM-verstärkter Sonographie (in bestimmten Fällen eine Alternative zur KM-verstärkten Schnittbildgebung)
  
  • [akute Pankreatitis (AP): sonographisch vergrößerte unscharfe Pankreasloge, ggf. mit Abszessnachweis (Nachweis von kleinen Eiterherden) oder Pseudozysten (zystenartiges Gebilde, welches jedoch im Gegensatz zur Zyste keine Epithelauskleidung besitzt); Ödem (Wassereinlagerung), hypoechogene ("echoarme") Pankreasvergrößerung, freie Flüssigkeit, ggf. Hinweis auf biliäre (gallenblasenbedingte) Ursache
    Falls kein eindeutiger Befund vorliegt, sollte eine kontrastmittelgestützte Computertomographie (CT) erfolgen.
    
  • chronische Pankreatitis (CP): Verkalkungen; unsichere Zeichen: inhomogenes Organ bei normal weitem Pankreasgang]
    Bei unsicherem Befund wird eine Endosonographie empfohlen und bei unklaren Befunden eine CT und MRT mit MRCP-Untersuchung (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) als Ergänzung.
• Endosonographie* (EUS; Ultraschalluntersuchung auf endoskopischen Weg) bietet die höchste Ortsauflösung in der Darstellung des Pankreas; Durchführung mit endosonographisch-gestützer Feinnadelbiopsie; Indikationen:
  • bei einer akuten Pankreatitis zum Nachweis bzw. Ausschluss einer biliären Ursache bzw. einer Pankreasraumforderung oder eines Pankreas divisum (inkomplette Verschmelzung des dorsalen (Ductus pancreaticus accessorius) mit dem ventralen Ausführungsgang (Ductus pancreaticus) der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) während der Fetalentwicklung) [bei unklarer AP nach Abklingen der Pankreatitis]
  • bei einer akuten idiopathitischen Pankreatitis (unbekannte Ursache)
    • niederländische PICUS-Studie findet bei ca. einem Drittel dieser Patienten eine Ursache: meist okkulte Gallensteine, eine Mikrolithiasis oder Gallenblasensludge (stark eingedickte Gallenflüssigkeit) [1].
  • bei unsicherem Hinweis auf eine chronische Pankreatitis [Methode der Wahl]; zur Abklärung bei vermuteten Obstruktionen (Verengungen) der Gallenwege

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Elektrokardiogramm (EKG; 12-Kanal-EKG; Aufzeichnung der elektrischen Aktivitäten des Herzmuskels) – zur Abgrenzung gleichzeitig komplizierender Faktoren der Pankreatitis (z. B.  tachykardes Vorhofflimmern infolge Elektrolytverschiebungen  (z. B. Hypokaliämie/Kaliummangel, Hypomagnesiämie/Magnesiummangel) oder Volumenmangel)
  Beachte: Bei ca. 30 % der Patienten mit akuter Pankreatitis lassen sich im EKG Zeichen nachweisen, die einem Hinterwandinfarkt ähneln.
• Computertomographie (CT) des Abdomens (Abdomen-CT) – bei Verdacht auf komplizierte Verläufe als Methode der Wahl bei einer akuten Pankreatitis (Goldstandard für Nekrosennachweis/nekrotisierende Pankreatitis) und zum Nachweis von Verkalkungen und Pseudozysten bei chronischer Pankreatitis
  Beachte:
  • Durchführung der CT unmittelbar nach Schmerzbeginn ist nur sinnvoll, um andere mögliche Differentialdiagnosen beim akuten Abdomen auszuschließen. Meist frühestens 48 bis 42 Stunden nach Symptombeginn ist eine suffiziente Beurteilung von Nekrosen (Untergang von Gewebe/Gewebetod) möglich.
  • Eine Schweregradprognose kann nicht mittels CT empfohlen werden.
• Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)* – bei Verdacht auf chronische Pankreatitis und unklaren Pankreasveränderungen in der Sonographie (Ultraschalluntersuchung), um nähere Informationen zum Pankreasgangsystem zu erhalten [MRCP kann in einigen Fällen durch Sekretin verstärkt werden]
• Magnetresonanztomographie des Abdomens (Abdomen-MRT)
  • bei Verdacht auf komplizierte Verläufe
  • bei Kindern: bei Komplikationen/Fehlbildung; ggf. Kontrastmittelsonographie (CEUS = Contrast-enhanced ultrasound)
• Röntgen-Abdomen-Übersichtsaufnahme
• Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatiko-Graphie (ERCP; diagnostische Methode, die die Verfahren einer Spieglung und der Radiologie vereint; zur Darstellung der Gallenwege, Gallenblase und des Pankreasgangs) mit Papillotomie (Spaltung der Papilla duodeni major mitsamt des Sphinkterapparates (Schließmuskel (Sphincter oddi)); diese befindet sich an der gemeinsamen Mündung von Ductus choledochus (Hauptgallengang) und Ductus pancreaticus (Bauchspeicheldrüsengang) in das Duodenum (Zwölffingerdarm)) – bei unkomplizierter biliärer Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung im Rahmen eines gallengangbedingtem Aufstaus) innerhalb von 72 h; bei Cholangitis (Gallengangsentzündung) und Sepsis (Blutvergiftung) sofort
  [bei chronischer Pankreatitis sollte auf eine ERCP verzichtet werden wg. höherer Morbidität (Krankheitshäufigkeit) (5-10 %, 3,47 % post-ERCP-Pankreatitis) und Mortalität (Sterberate) von 3,3 %; des Weiteren verzichten bei milder biliärer Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung, die durch Gallensteine ausgelöst wird) ohne Cholangitis (Gallengangsentzündung) und/oder fehlendem Nachweis einer Choledocholithiasis (Cholelithiasis mit Vorhandensein von Konkrementen im Ductus choledochus) oder fehlender Gallengangsobstruktion (Verschluss des Gallengangs)]

*Bei unzureichender Aussage von EUS und MRCP kann in Einzelfällen eine endoskopische retrograde Pankreatographie (ERP; diagnostische Methode, die die Verfahren einer Spieglung und der Radiologie vereint; zur Darstellung des Pankreasgangs) durchgeführt werden. Ebenfalls kann die ERP auch bei einer Autoimmunpankreatitis eingesetzt werden. 

Verlaufskontrolle

Akute Pankreatitis

• „Beschwerdefreie Patienten mit erster Episode einer akuten Pankreatitis, deren Ätiologie nicht bekannt ist und die über 40 Jahre alt sind, sollten spätestens 3 Monate nach Abheilung der Pankreatitis eine kontrastmittelgestützte Schnittbildgebung oder eine Endosonographie erhalten, um ein Pankreaskarzinom auszuschließen. Eine erneute bildgebende Kontrolle nach 12–24 Monaten kann erfolgen“ (Evidenzgrad 2) [S3-Leitlinie]

Literatur

1. Umans DS et al.: Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. Br J Surg 2020;107(3):191-199; https://doi.org/10.1002/bjs.11429

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Pankreatitis. (AWMF-Registernummer: 021-003), September 2021 Langfassung