Medikamentöse Therapie
Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis)

Akute Pankreatitis

Therapieziel

  • Vermeidung von Komplikationen
  • Adäquate Schmerztherapie
  • Ausheilung der Erkrankung

Therapieempfehlungen

  • Möglichst frühzeitige Einweisung der Patienten in eine Klinik, um Komplikationen zu vermeiden.
    • Risikostratifizierung mittels des Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Score (APACHE II) 
  • Bei den meisten Patienten (85 bis 90 %) ist die akute Pankreatitis eine selbstlimitierende Erkrankung ("ohne äußere Einflüsse endend") und klingt innerhalb von drei bis sieben Tagen nach Therapiebeginn ab. Eine kausale (ursächliche) Therapie gibt es nicht, es werden vorrangig die Symptome behandelt:
    • Analgesie (Schmerzlinderung): Schmerztherapie sollte nach dem WHO-Stufenschema erfolgen:
      • Nicht-Opioidanalgetikum (z. B. Metamizol)
      • Niederpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Tramadol) + Nicht-Opioidanalgetikum
      • Hochpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Morphin) + Nicht-Opioidanalgetikum; ggf auch systemische Therapie mit Procain bzw. Bupuvacain (Lokalanästhetika)
      Bei schweren Schmerzen sollte die Anlage eines Periduralkatheters (PDA; Regionalanästhesie: Rückenmark und die Spinalnerven) erwogen werden.
    • Ernährung
      • Orale Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz
      • Legen einer Magensonde bei rezidivierendem Erbrechen und/oder Subileus/Ileus (Darmverschluss)
      • Volumentherapie: Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten (Blutsalze) (Flüssigkeitssubstitution mit voll Elektrolytlösungen): Wichtig sind vor allem die schnelle und ausreichende Flüssigkeitszufuhr.
        Die Volumentherapie sollte individuell erfolgen: Eine Volumengabe von bis 8 l/24 h in den ersten drei Tagen unter ZVD-Kontrolle/Kontrolle des zentralvenösen Drucks (8-12 cm).
        Beachte! Bei einer akuten nekrotisierenden Pankreatitis kann der Flüssigkeitsverlust bis zu 10 l/d betragen (Flüssigkeitssequestration)
      • Beachte! Bei einer akuten nekrotisierenden Pankreatitis kann der Flüssigkeitsverlust bis zu 10 l/d betragen (Flüssigkeitssequestration)
      • Ernährungstherapie: Parenterale Ernährung ("unter Umgehung des Verdauungstraktes") zur Entlastung des Pankreas: Eine frühe enterale Ernährung (bei schwerem Verlauf über eine nasojejunale Sonde/Nasensonde, die bis in den Dünndarm reicht) hilft Infektion und Sepsis (Blutvergiftungen) zu vermeiden. 
    • Antiinflammatorische Therapie (entzündungshemmende Therapie): Antiphlogistika (Entzündungshemmer), Antiproteasen, Antioxidantien und Antikörpern waren in Studien nicht erfolgreich [1].
    • Antibiotische Therapie (Antibiose) bei: Cholangitis (Gallenwegsentzündung), Abszesse (umkapselte Eiteransammlungen), Nekrosen (Absterben von Gewebe)/Pseudozysten (zystenartiges Gebilde), Sepsis; prophylaktisch bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis; Therapiedauer mindestens 7-10 Tage
    • Stressulkusprophylaxe mit Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker) bei schwerer Verlaufsform
    • Thromboembolieprophylaxe (vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung einer Thrombose/Blutgerinnsel in einem Blutgefäß)
    • Hypertriglyzeridämie-induzierte akute Pankreatitis: Plasmaseparation oder Lipidapherese (therapeutisches Blutreinigungsverfahren)
  • Intensivmedizinische Überwachung/Betreuung bei:
    • Verdacht auf eine nekrotisierende Pankreatitis bzw. jeder Patient mit einer schweren Pankreatitis nach der Atlanta-Klassifikation
    • Erfüllen der SIRS-Kriterien, das "sequential organ failure assessment" (SOFA) oder den "acute physiology and chronic health evaluation score" (APACHE II, z. B. > 8)
    • Bewertung der akuten Pankreatitis als schwerwiegend: s. u. modifizierte Glasgow-Kriterien (s. u. Pankreatitis/Folgeerkrankungen/Prognosefaktoren)
    • Vorliegen spezifischer Patientencharakteristika gemäß den Leitlinien des American College of Gastroenterology (ACG), die ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf einer akuten Pankreatitis aufweisen (s. u. Pankreatitis/Folgeerkrankungen/Prognosefaktoren).
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Chronische Pankreatitis

Therapieziel

  • Adäquate Schmerztherapie
  • Vermeidung von Komplikationen

Therapieempfehlungen

  • Die Therapie des akuten Schubs der chronischen Pankreatitis unterscheidet sich nicht von der der akuten Pankreatitis (s. o.)
    Cave! Wg. chronischer Schmerzen, die häufig therapieresistent sind, entwickeln viele Patienten einen Analgetikaabusus (Schmerzmittelmissbrauch) bzw. ggf. eine Opiateabhängigkeit.
  • Analgesie (Schmerzlinderung): Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema (s. o.); ggf. auch CT-gesteuerte Blockade des Plexus coeliacus
  • Exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI; Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, die mit einer ungenügenden Produktion von Verdauungsenzymen einhergeht):
    • Substitutionstherapie, d. h. Enzymsubstitution (siehe unter Pankreasinsuffizienz/Pharmakotherapie bei exokriner Pankreasinsuffizienz):
      • Ziel ist es ~30.000 I.E. Lipase pro Mahlzeit ins Duodenum zu transportieren; praktischerweise werden gegeben:
        • zu Beginn jeder Hauptmahlzeit: Dosis von 25.000 I.E. 
        • zu Beginn jeder Zwischenmahlzeit: Dosis 12.500 I.E. 
        Der Erfolg der Substitutionstherapie zeigt sich durch klinische Parameter (Steatorrhoe, Gewichtsverlauf)
  • Endokrine Pankreasinsuffizienz (Bauchspeicheldrüse produziert weniger oder gar kein Insulin mehr; ca. 80 % der Patienten): s. u. Therapie des Diabetes mellitus
    Beachte: Die Therapie des Diabetes mellitus Typ 3c beinhaltet auch Maßnahmen der Lebensstiländerungen. 
    • Bei zugleich Mangelernährung → Therapie mit Insulin (wirkt anabol)
    • Bei geringer Hyperglykämie → Therapie mit Metformin (soweit keine Kontraindikationen vorliegen)
  • Eine prophylaktische Antibiotikatherapie ist nicht indiziert
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Literatur

  1. Siriwardena AK et al.: Randomised, double blind, placebo controlled trial of intravenous antioxidant (n-acetylcysteine, selenium, vitamin C) therapy in severe acute pancreatitis. Gut 2007 Oct;56(10):1439-44. Epub 2007 Mar 13.

Leitlinien

  1. S3-Leitlinie: Chronische Pankreatitis. (AWMF-Registernummer: 021-003), August 2012 Kurzfassung Langfassung

     
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