Verdacht auf intrazerebrale Blutung: Sofort Notruf absetzen! (Rufnummer 112)

Allgemeine Maßnahmen

• Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum)
• Begrenzter Alkoholkonsum (Männer: max. 25 g Alkohol pro Tag; Frauen: max. 12 g Alkohol pro Tag)
• Normalgewicht anstreben!
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
  
  • BMI ≥ 25 → Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm
• Überprüfung der Dauermedikation wg. möglicher Auswirkung auf die vorhandene Krankheit
  • Antikoagulantien
    
    • Cumarine (Phenprocoumon* (Produktnamen: Marcumar, Falithrom); Warfarin (Produktnamen: Coumadin, Marevan); Acenocumarol (Produktname: Sintrom)
    • Direkte Inhibitor des Thrombins (Argatroban, Lepirudin)
    • Heparin-Analoga (Fondaparinux)
    • Heparine (Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Reviparin, Tinzaparin)
    • Heparinoide (Danaparoid
    • Neue orale Antikoagulantien (NOAK; NOAC; direkte orale Antikoagulantien, DOAK)
      
      • Direkter Faktor Xa-Inhibitor (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban)
      • Direkter und selektiver Faktor-Xa-Inhibitor (Apixaban)
      • Selektiver Thrombininhibitor (Dabigatran); Antidot: Idarucizumab kann die Wirkung des oralen Antkoagulans Dabigatran innerhalb von Minuten aufheben; Blutungstopp innerhalb von 2,5 Stunden – es kann aber nach 12 bis 24 Stunden zu einem erneuten Anstieg der Blutungszeiten kommen, was bei einigen Patienten zu einer erneuten Blutung führte [1].
    • Thrombozytenaggregationshemmer (Abciximab, Acetylsalicylsäure (ASS), Kombination aus Acetylsalicylsäure und Dipyridamol, Clopidogrel, Eptifibatid, Ilomedin (Prostacyclin-Analogon), Prasugrel, Ticagrelor, Ticlopidin, Tirofiban)
      Eine niedrig dosierte (bis 300 mg/Tag) Dauermedikation mit Acetylsalicylsäure (ASS; Thrombozytenaggregationshemmer), wie sie im Rahmen der Primär- und Sekundärprävention von vaskulären Ereignissen verordnet wird, erhöht nicht das Risiko intrakranieller Blutungen [6].
  • Fibrinolytika (Arzneimittel zur akuten Behandlung von Erkrankungen, die durch einen Gefäßverschluss verursacht werden; sie führen zur Auflösung des Blutgerinnsels)

Stroke Unit – bei kleiner intrazerebraler Blutung [1, 2, 3]

Der Patient sollte auf einer Stroke-Unit (Schlaganfalleinheit) beobachtet werden. Der Blutdruck muss kontrolliert und die Blutungsprogression (Fortschreiten der Hirnblutung) vermieden werden.

Dort werden folgende Werte überwacht:

• Atmung
• Blutdruck
• Herzfrequenz
• Glucose (Blutzucker)
• Elektrolyte
• Blutgerinnung
• Körpertemperatur

Supportive Therapie – bei großer intrazerebraler Blutung [4, 5]

Airwaymanagement (Beatmung)

• Die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung (SpO₂) sollte > 90 % betragen.
• Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock sollten frühzeitig beatmet werden.
• Folgende Parameter sollten eingehalten werden:
  Kontrollierte Beatmung:
  • Tidalvolumen (Atemzugvolumen, kurz AZV; ist das eingestellte Volumen, das pro Atemhub appliziert wird): 6 ml/kg Standardkörpergewicht
  • Plateaudruck (Maß für den endinspiratorischen Druck in den Alveolen in einer flowfreien Phase): < 30 cm H₂O
  • Sauerstoffsättigung (SpO₂): > 90 %
• PEEP (engl.: positive end-expiratory pressure; positiver endexspiratorischer Druck) in Abhängigkeit von der FiO₂ (gibt an wie hoch der O₂-Anteil in der Atemluft ist)
• Bei schweren Oxygenierungsstörungen sollte die Bauchlagerung bzw. eine 135°-Lagerung durchgeführt werden.
• Es sollte sobald möglich mit dem Weaning (engl.: to wean – entwöhnen; bzw. Beatmungsentwöhnung wird die Phase der Entwöhnung eines beatmeten Patienten vom Beatmungsgerät bezeichnet) begonnen werden.

Folgende weitere Therapiemaßnahmen kommen in Betracht:

• falls der Betroffene dauerhaft Antikoagulantien/Gerinnungshemmer einnimmt → Gerinnungsausgleich (s. u. "Medikamentöse Therapie/Pharmakotherapie")
• falls ein Verschlusshydrocephalus (Hydrocephalus occlusus; pathologische/krankhafte Erweiterung der liquorgefüllten Flüssigkeitsräume (Hirnventrikel) des Gehirns) vorliegt → Anlage einer Ventrikeldrainage (EVD) (s. u. "Operative Therapie")
• evtl. Hämatomevakuation (Hämatomausräumung) (s. u. "Operative Therapie")
• hirndrucksenkende Maßnahmen (s. u. "Medikamentöse Therapie/Pharmakotherapie")

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

• Zur Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen: elastische Strümpfe und intermittierende pneumatische Kompression

Rehabilitation

• Früh-Rehabilitation (beginnt nach wenigen Tagen) – bestehend aus:
  • Physiotherapie
  • Sprachtherapie
  • Ergotherapie

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
• Deutsche Gefäßliga e. V.
  Postfach 4038, D-69254 Malsch b. Heidelberg
  Telefon: 07253-26228, Fax: 07253-278160, E-Mail: info@deutsche-gefaessliga.de Internet: www.deutsche-gefaessliga.de
• Deutsche Schlaganfall-Hilfe
  Carl-Miele-Str. 210, Postfach 104, D-33311 Gütersloh
  Telefon: 01805-093093, Fax: 01805-094094, E-Mail: info@schlaganfall-hilfe.de, Internet: www.schlaganfall-hilfe.de

Literatur

1. Shin JY et al.: Risk of intracranial haemorrhage in antidepressant users with concurrent use of non-steroidal anti-inflammatory drugs: nationwide propensity score matched study. BMJ 2015; 351. doi.org/10.1136/bmj.h3517
2. Langhorne P, Fearon P, Ronning OM et al (2013): Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke 44: 3044-3049
3. Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG et al (2016): Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med 375: 1033-1043
4. Kramer AH, Zygun DA (2014): Neurocritical care: why does it make a difference? Curr Opin Crit Care 20: 174-181
5. Kuramatsu JB, Gerner ST, Schellinger PD et al (2015): Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA 313: 824-836
6. Cea Soriano L, Gaist D, Soriano-Gabarró M, Bromley S, García Rodríguez LA: Low-dose aspirin and risk of intracranial bleeds: An observational study in UK general practice. Neurology 2017; 89: 2280-7