Polypenentfernung (Polypektomie)

Bei der Polypektomie (Polypenentfernung) handelt es sich um ein operatives therapeutisches Verfahren der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, welches zur Behandlung einer Polyposis nasi zur Verbesserung der Nasenatmung eingesetzt werden kann.

Bei der Polyposis nasi handelt es sich um ein Krankheitsbild, das durch eine Anpassungsreaktion in Form einer Hyperplasie (Vermehrung von Zellen im Gewebe) im Bereich der Nase und den Nebenhöhlen gekennzeichnet ist. Neben dieser charakteristischen Zellvermehrung lässt sich auch eine ödematöse (Einlagerung von Flüssigkeit im Gewebe) Veränderung des betroffenen Areals in der Nasenschleimhaut feststellen. Betrachtet man die betroffenen Areale mit Hilfe des Endoskops, so findet man gräuliche und glasig aussehende Aussackungen. In der Regel lassen sich die pathogenen (krankhaften) Veränderungen zuerst im Bereich der Siebbeinzellen ((Sinus ethmoidalis) finden. Auch von der Kieferhöhle aus bis zum mittleren Nasengang können erste pathologische Prozesse erkennbar werden. Trotz diverser wissenschaftlicher Studien konnte bisher nicht geklärt werden, weshalb das Areal der unteren Nasenmuschel zu keinerlei Polypenbildung neigt. Des Weiteren konnte trotz zahlreicher Studien auch die Pathogenese der Nasenpolypen nicht ausreichend geklärt werden. Von entscheidender Bedeutung für die Pathogenese (Krankheitsentstehung) scheint gegebenenfalls die Assoziation mit anderen Erkrankungen zu sein, die zunächst keinerlei Verbindung mit der Polypenbildung im Nasenareal haben.

Mit Hilfe der chirurgischen Intervention in Form der Polypektomie wird das Ziel verfolgt, die physiologische Funktion der Nase zu regenerieren, sodass in der Folge eine adäquate Ventilation (Belüftung) der Nase und eine ausreichende Drainage (Ablauf) der Nasennebenhöhlen möglich werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete) 

  • Polyposis nasi – das Vorliegen der Nasenpolypen beeinträchtigt die Funktion der Nase als Riech- und Atmungsorgan deutlich. Weniger als jeder zehnte Patient, der über eine Polyposis nasi klagt, verfügt über ein physiologisches Riechvermögen. Außerdem können die Polypen nachts das Auftreten von Schnarchen fördern und die Ventilation beeinflussen. Der Bedarf für die Durchführung einer Operation ist abhängig vom Befinden des betroffenen Patienten. Allerdings kann eine Therapieverzögerung die Symptomatik drastisch verschlechtern und möglicherweise die Rezidivanfälligkeit erhöhen.
  • chronische Sinusitis ethmoidalis (Entzündung der Siebbeinzellen)/sphenoidalis (Entzündung der Keilbeinhöhle) (selten)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • Allgemeiner Gesundheitszustand – je nach Symptomatik wird die Polypektomie in Lokalanästhesie oder unter Vollnarkose durchgeführt. Bei einem reduzierten Allgemeinzustand ist von einer Durchführung unter Vollnarkose Abstand zu nehmen.
  • Blutungsneigung – eine angeborene Blutungsneigung, die beispielsweise durch eine Hämophilie (vererbbare Blutgerinnungsstörung) bedingt sein kann, bedarf besonderer Vorsichtsmaßnahmen, um schwerwiegende peri- oder postoperative Komplikationen zu vermeiden. Sollte dennoch ein Risiko bestehen, so muss die Operation abgesagt werden.

Vor der Operation

  • Präoperative Therapie – bis zur chirurgischen Intervention erfolgt in der Regel die konservative Behandlung. Für die Reduktion von Rezidiven ist es von Vorteil, die Steroidtherapie bis kurz vor dem Eingriff durchzuführen. Normalerweise werden Nasenemulsionen und Budesonid (Steroidhormon) zur Therapie eingesetzt.
  • Gerinnungshemmung – das Absetzen von blutverdünnenden Medikamenten wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Marcumar sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Durch das kurzzeitige Aussetzen der Medikamenteneinnahme wird das Risiko für Nachblutungen deutlich minimiert, ohne dass eine signifikante Risikozunahme für den Patienten besteht. Sollten Krankheiten vorliegen, die das Blutgerinnungssystem beeinflussen können und diese dem Patienten bekannt sind, so muss dies dem behandelnden Arzt mitgeteilt werden. Gegebenenfalls führt das Vorliegen einer solchen Erkrankung zum Aussetzen der Therapiemaßnahme.

Das Operationsverfahren

Pathologische Grundlagen der Polypenbildung

  • Wie bereits beschrieben unterscheidet sich die Wahrscheinlichkeit für einen Befall verschiedener Nasenareale drastisch. Es konnte bisher weder geklärt werden, warum histologisch ähnliche (im Mikroskop vergleichbare) Gewebe von der Polypenentstehung betroffen sind und andere Areale nicht. Darüber hinaus liegen diverse Theorien für die Krankheitsentstehung der Polyposis nasi vor. Einerseits wird postuliert, dass eine lokale Durchblutungsstörung die Basis für die Entstehung der Polyposis nasi sein könnte.
  • Als Folge dieser reduzierten Perfusion (Versorgung) des Gewebes entsteht eine Anhäufung von Substanzen wie Histamin und Prostaglandinen, die von gewebeständigen Mastzellen direkt freigesetzt werden können. Dieser Ansatz ist unter anderem deshalb vertretbar, da eine verminderte Durchblutung zur Anhäufung von Histamin führen kann. Des Weiteren führen sowohl Prostaglandine als auch Histamin zur Entstehung eines Ödems. Als Beispiel für eine Erkrankung, deren Pathogenese (Krankheitsentstehung) mit einem Histamin-assoziierten Ödem in Verbindung steht, ist das Asthma bronchiale zu nennen. In bisher durchgeführten Untersuchungen konnte diese These gestützt werden, da ein verminderter Blutfluss im Polypengewebe im Vergleich zum nicht befallenen Gewebe nachgewiesen werden konnte.
  • Im Gegensatz zu dieser Theorie gibt es auch den Ansatz der „epithelial rupture theory“, bei der die Pathogenese auf einem deutlich erhöhten Gewebedruck in Kombination mit einer lokalen Belüftungsstörung beruht. Diese Kombination führt zwangsläufig zu einem Einreißen des Epithels (oberflächliche Gewebeschicht). Nachdem die Gewebeschicht gerissen ist, stülpt sich die vorhandene Öffnung in das Bindegewebe vor. Nach kurzer Zeit wird die Öffnung mit einer Epithelschicht ausgekleidet, sodass ein Polyp entstanden ist. Allerdings war es bisher nicht möglich, eine Polypenvorstufe zu detektieren. Auf Grund dessen ist die Anzahl der Forscher relativ gering, die diese Theorie unterstützen.
  • Zum besseren Verständnis der Pathogenese (Krankheitsentstehung) wurde zusätzlich versucht, weitere Ursachen der Polyposis nasi zu determinieren oder auszuschließen. Schwerpunkte der Forschung lagen insbesondere auf dem Nachweis von Granulationsgewebe (entzündlich verändertes Gewebe), einer immunologischen Störung der T-Zell-Antwort (T-Zellen sind Abwehrzellen) und verschiedener Allergene. Von großem Interesse ist außerdem die epidemiologische (Krankheitslehre auf Bevölkerungsebene) Relevanz der Erkrankung.
  • Obwohl eine genaue Aufklärung der Pathogenese noch aussteht, lässt sich schon eine Verbindung der Polypenbildung in der Nase mit verschiedenen Erbkrankheiten, Asthma bronchiale, der Aspirinintoleranz und chronischen Sinusitiden (Nasennebenhöhlenentzündungen) erkennen, was eine genetische Beeinflussung des Krankheitsprozesses nahe legt. So ist es nicht überraschend, dass eine familiäre Häufung der Polypenbildung im Nasenareal nachgewiesen werden konnte. Möglicherweise liegt eine genetische Veranlagung der Nasenschleimhaut bei diesen Patienten vor, die bei gegebenen bestimmten lokalen Einflüssen und Umweltfaktoren zu einer Polypenbildung führt.

Behandlungsoptionen bei Polypen in der Nasenschleimhaut

  • Bevor die Polypektomie als chirurgische Intervention erfolgt, sollte das gesamte Spektrum der konventionellen wirksamen Behandlungsmethoden ausgeschöpft sein. Das übergeordnete Ziel der therapeutischen Maßnahmen ist die Wiederherstellung einer normalen Funktion der Nase und die Verhinderung von Rezidiven. Ist jedoch durch eine rein konventionelle Therapie keine Verbesserung der Symptomatik zu erwarten, so stellt die Kombination aus Polypektomie und medikamentöser Behandlung eine sinnvolle Intervention dar.
  • Problematisch bei der antiinflammatorischen (antientzündlichen) Behandlung ist jedoch, dass primär topisch applizierte Steroide (auf die Haut aufgetragene Hormonpräparate) eingesetzt werden, da nichtsteroidale Antiphlogistika (Beispiel: Ibuprofen) und Antiallergika wie Antihistaminika (Beispiel: Ceterizin) in der Behandlung von Nasenpolypen keinen signifikanten Therapieeffekt haben. Trotz dieser Tatsache ist die Anwendung der Steroide in mehr als der Hälfte der Fälle von Erfolg gekrönt. Allerdings ist diese Therapiemaßnahme teilweise mit Nebenwirkungen wie unerwünschten Hautreaktionen assoziiert. Dennoch sind die Nebenwirkungen bei der systemischen Gabe vergleichsweise schwerer, sodass zunächst die topische Applikation über die Nase durchgeführt wird. Bei einer Kombination einer Polypektomie mit einer konventionellen Therapie konnte gezeigt werden, dass die Konzentration des Steroids bei gleicher Wirkung reduziert werden kann. Außerdem kann die präoperative Steroidbehandlung die operative Durchführung erleichtern.
  • Geht die konservative Behandlung nicht mit einer Verbesserung der Symptomatik einher oder liegt zusätzlich eine unbeherrschbare Mykose (Pilzinfektion) oder eine chronische Sinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung) vor, so ist die Polypektomie der Goldstandard (Verfahren der ersten Wahl). Zielführend in der Therapie ist hauptsächlich die Entfernung der polypösen Schleimhaut, sodass eine Regeneration der physiologischen Nasenfunktion möglich ist. In Abhängigkeit von der Größe der einzelnen Polypen der Nasenhaupthöhle ist gegebenenfalls eine Polypektomie mit einer Abtragung der Polypen mittels einer Schlinge in Lokalanästhesie optimal. Die Verwendung der Polypektomie hat den Vorteil, dass eine sofortige Verbesserung der Nasenatmung erreicht wird. Allerdings ist bei einer fehlenden Kombinationstherapie der Nachteil gegeben, dass relativ häufig Rezidive durch das Nachwachsen der Polypen aus den Nasennebenhöhlen auftreten. Besonders Asthmatiker leiden unter häufigen Rezidiven, die eine erneute Polypektomie unerlässlich machen.
  • Betrachtet man die Entwicklung der Polypektomie, so lässt sich feststellen, dass das chirurgische Verfahren als funktionell orientierter endoskopischer Eingriff einen Schwerpunkt der operativen Therapie darstellt. Das Hauptziel dieses endoskopischen Eingriffes ist die Entfernung der Polypen, um eine Selbstregeneration der nachgeschalteten Bereiche zuzulassen. Allerdings ist zu beachten, dass diese minimal-invasive Methode mit der Beibehaltung der Integrität nicht befallener Areale primär in frühen Stadien der Erkrankung erfolgreich ist. Liegt bereits eine Rezidivneigung oder eine deutliche klinische Symptomatik vor, so ist die schonende Therapievariante nicht mehr angezeigt. Um neben der Polypektomie eine signifikante Symptomverbesserung bei häufigen Rezidiven zu erreichen, ist es notwendig, dass parallel zur Polypektomie eine Verbesserung der anatomischen Gegebenheiten mit Hilfe einer Septumplastik (Nasenseptumsoperation) und einer Conchotomie (Nasenmuscheloperation) erfolgt. Um bei dem operativen Verfahren genau bestimmen zu können, ob es sich bei dem betrachteten Schleimhautareal um gesundes oder pathologisch verändertes Gewebe handelt, ist der Einsatz eines speziellen Mikroskops angezeigt.

Nach der Operation

Um Schwellungen zu vermeiden, sollte der Operationsbereich nach dem Eingriff direkt gekühlt werden. Die Einnahme von Medikamenten zur Rezidivvorbeugung muss mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Eine Nachuntersuchung sollte in jedem Fall durchgeführt werden, da möglicherweise unbemerkte Komplikationen auftreten können.

Mögliche Komplikationen

  • Schleimhautperforation – obwohl es sich bei der Polypektomie um ein relativ schonendes Verfahren handelt, kann es während des operativen Eingriffes zu einer ungeplanten Schädigung der Nasenschleimhaut kommen. Die Schädigung der Schleimhaut stellt eine der wichtigsten intraoperativen Komplikation des Verfahrens dar. Das Risiko für das Auftreten einer Perforation hängt unter anderem von der Durchführungsart des Verfahrens ab.
  • Nervenläsionen – auf Grund der Nähe zum Nervus olfactorius (Riechnerv) ist eine intraoperative Schädigung möglich. Folge der Läsion wäre eine Riechstörung, die allerdings auch nur temporär (zeitweise) auftreten kann.
  • Hämatom (Bluterguss) – nach der Operation kann es beispielsweise zur Ausbildung eines Hämatoms im behandelten Schleimhautareal kommen.

Literatur

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