Mandelentfernung (Tonsillektomie)

Bei der Tonsillektomie handelt es sich um die Entfernung der Gaumenmandeln (lat. Tonsillae palatinae).

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Rezidivierende (akute) Tonsillitis (RAT)
  • Peritonsillarabszess (PTA) – Ausbreitung der Entzündung auf das Bindegewebe zwischen Tonsille (Mandeln) und M. constrictor pharyngis mit nachfolgender Abszedierung (Eiteransammlung)
  • Stark vergrößerte Gaumenmandeln bei Kindern
  • Multiple Antibiotika-Allergien, die eine Entzündungstherapie unmöglich machen
  • PFAPA-Syndrom (PFAPA steht für: periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis, zervikale Adenitis) – seltene Erkrankung mit typischer, recht uniform ablaufender Symptomatik: Fieberepisoden. die sich meist vor dem fünften Lebensjahr manifestieren; diese beginnen sehr regelmäßig alle 3-8 Wochen mit abrupt ansteigendem Fieber > 39 °C, welches sich nach 3-6 Tagen spontan zurückbildet
  • Tonsillenhyperplasie (unphysiologische Vergrößerung (Hyperplasie) der Gaumen- oder Rachenmandel) mit obstruktiver Schlafapnoe (Atemaussetzer im Schlaf, die durch die Verlegung der Atemwege entstehen)

Tonsillotomie-Indikation bei rezidivierender Tonsillitis von Kindern und Jugendlichen [5]:

  • Tonsillengröße größer Brodsky-Grad 1 (Einengung des Oropharynxdurchmessers um ≥ 25 %) und 
  • Zahl der Episoden im vorangegangenen Jahr (3-5 = mögliche Option, ≥ 6 = therapeutische Option)

Beachte:

  • Eine Tonsillektomie sollte möglichst nicht bei Kindern unter 4-6 Jahren durchgeführt werden, um den Aufbau des Immunsystems nicht zu beeinflussen.
  • Bei Kindern unter 6 Jahren sollte eine Tonsillotomie (Teilentfernung der Tonsillen) favorisiert werden.

Vor der Operation

Die Tonsillektomie ist in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde als Standardeingriff anzusehen, der verhältnismäßig komplikationsarm ist. Vor dem Eingriff darf keine Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme erfolgen, da der Eingriff in Vollnarkose vollzogen wird.

Das Operationsverfahren

Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung:

  • Tonsillotomie (TT) – operative Entfernung der Gaumenmandeln 
  • subtotale ("nicht vollständig")/intrakapsuläre ("innerhalb der Kapsel")/partielle ("teilweise") Tonsillektomie (SIPT) 

Die Operation wird vor allem bei Kindern durchgeführt. Dazu bekommen die Kinder eine Vollnarkose, bei Erwachsenen kann die Operation auch in lokaler Betäubung durchgeführt werden.

Nach der Operation

Ist der Eingriff abgeschlossen, so sollte der Patient auf reizende oder harte Nahrungsmittel verzichten, da der Verzehr mit starken Schmerzen einhergehen kann. Als Nahrungsmittel, die eher gemieden werden sollten, sind Tomaten, Apfelmus, Ananas und Konservenfrüchte zu nennen. Trotz starker Schmerzen ist jedoch das regelmäßige Einnehmen von Speisen unbedingt notwendig, damit sich die Verkrustungen abschürfen können und die Heilung schneller einsetzen kann.

Mögliche Komplikationen 

  • Nachblutungen – vor allem am OP-Tag und am 6./7. Tag nach der Operation, wenn sich der Schorf abstößt; diese Komplikation tritt mit ungefähr fünf Prozent sehr häufig auf, sodass bei den operierten Kindern eine sorgfältige Überwachung notwendig ist.
    • Cave (Achtung)! Die meisten NSAR (nichtsteroidalen Antirheumatika; Gruppe entzündungshemmender Schmerzmittel) scheinen gemäß einem Cochrane Review zufolge das postoperative Blutungsrisiko zu steigern. Des Weiteren führt die perioperative Gabe von systemischen Steroiden (die Übelkeit und Erbrechen reduziert) bei Kindern zum Anstieg der Häufigkeit schwerer Blutungen nach Tonsillektomie [2].
    • Die postoperative Gabe von Ibuprofen geht bei pädiatrischen Patienten mit keinem erhöhten Blutungsrisiko einher; falls es allerdings zur Nachblutung kommt sind die Hämorrhagien schwerer (ca. dreifach gesteigerten Rate schwerer, transfusionspflichtiger Blutungen) [7].
    • Vergleich Paracetamol mit Ibuprofen (Studie mit 700 Kindern im Durchschnittsalter von 5 Jahren): operationsbedürftigen Hämorrhagien betrafen 2,9 % der Kinder in der Ibuprofen- und 1,2 % der Kinder in der Paracetamolgruppe; Nachweis der Nichtunterlegenheit von Ibuprofen gelang nicht [9].
  • Schmerzen, vor allem ins Ohr ausstrahlend – eine Begleiterscheinung der Tonsillektomie sind definitiv Schmerzen, die relativ häufig eine analgetische Behandlung Gabe von Schmerzmitteln) erforderlich machen. Allerdings ist zu beachten, dass keinesfalls Acetylsalicylsäure (ASS) oder ähnliches bei Kindern zur Schmerzlinderung eingesetzt werden darf, da die Gefahr eines Reye-Syndroms besteht. Beim Reye-Syndrom handelt es sich um ein seltenes Erkrankungsbild, welches mit der Entstehung einer Fettleber und einer Hirnschädigung einhergeht und hauptsächlich vor dem neunten Lebensjahr auftritt.
  • Appetitlosigkeit – insbesondere Kinder lassen nach dem Eingriff schmerzbedingt die Nahrungsaufnahme nicht zu, sodass es als Begleiterscheinung zu einer Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) und einem postoperativen Gewichtsverlust kommen kann.
  • Infektionen (ggf. auch Fieber)

Weitere Hinweise

  • Eine US-amerikanische Studie zu Komplikationen nach einer Tonsillektomie bei Erwachsenen ergab eine 0,03 % Mortalität (Sterblichkeit) im ersten Monat nach dem Eingriff, die Komplikationsrate betrug 1,2 % und in 3,2 % der Fälle waren Reoperationen (ein erneuter Eingriff) erforderlich [1].
  • Bei einer Adenotonsillektomie (Adenotomie + Tonsillektomie/Mandelentfernung; T + A) nehmen adipöse Kinder vermehrt an Gewicht zu. Ursachen dafür sind wahrscheinlich Kinder, die durch die Operation von der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) geheilt wurden, weniger hyperaktiv am Tage sind, d. h. sich weniger bewegen und zudem ist deren nächtliche Atemarbeit reduziert, was den Kalorienverbrauch während des Schlafs reduziert [5].
  • Oropharyngeale ambulante chirurgische Eingriffe (Mund- und Rachenhöhle) kombiniert mit einer Septumplastik (Nasenscheidewandoperation) führten nicht zu einem signifikanten Unterschied in der Häufigkeit ungeplanter Wiedervorstellungen oder Nachblutungen, außer in Fällen in denen eine Tonsillektomie mit einer Septumplastik kombiniert worden war, hier kam es zu einem geringen prozentalen Anstieg von Blutungen [4].
  • Der Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bescheinigt der Tonsillotomie (Mandelteilentfernung) postoperativ kurzfristige Vorteile im Vergleich zur Tonsillektomie: "Inner­halb von zwei Wochen nach dem Eingriff gab es hinsichtlich Schmerz sowie Schluck-­ und Schlafstörungen einen Anhaltspunkt für beziehungsweise einen Hinweis auf einen geringeren Schaden der Tonsillotomie" [6].
  • Kinder, die vor dem 10. Lebensjahr eine Tonsillotomie (Gaumenmandelentfernung) oder Adenotomie (Rachen­mandelentfernung) hatte, erkrankten im späteren Lebensalter häufiger an einer Reihe von Infektionen (2-3-mal häufiger Atemwegserkrankungen) und allergischen Erkrankungen [8].
    Eine Beobachtungsstudie mit über 1.000.000 Teilnehmer aus Dänemark bestätigt dieses Ergebnis: bis zum Alter von 30 Jahren entwickelten die Operierten ein dreifach erhöhtes Risiko für obere Atemwegserkrankungen (RR 2,72); Number Needed to Harm (NNH) lag bei 5, d. h. nur fünf Tonsillektomien sind erforderlich, damit sich eine zusätzliche Erkrankung entwickelte [10].

Literatur

  1. Chen MM et al.: Safety of Adult Tonsillectomy: A Population-Level Analysis of 5968 Patients. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014, online30. Januar. doi: 10.1001/jamaoto.2013.6215
  2. Suzuki S et al.: Impact of Systemic Steroids on Posttonsillectomy Bleeding Analysis of 61 430 Patients Using a National Inpatient Database in Japan. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014, online 18. September. doi: 10.1001/jamaoto.2014.2009
  3. Lewis TL et al.: Weight Gain after Adenotonsillectomy: A Case Control Study. Otolaryngol Head Neck Surg 2015, online 28. Januar. doi: 10.1177/0194599815568957
  4. Creighton FX, Bhattacharyya N: Does Septoplasty Performed at the Same Time as Oropharyngeal Surgery Increase Complication Rates? Laryngoscope 2015, online 22. August. doi: 10.1002/lary.25494
  5. S2k-Leitlinie: Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis (AWMF-Registernummer: 017/024) August 2015 Langfassung
  6. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): [N15-11] Tonsillotomie bei rezidivierender akuter Tonsillitis und bei Hyperplasie der Tonsillen. Abschlussbericht 2017
  7. Mudd PA et al.: Association Between Ibuprofen Use and Severity of Surgically Managed Posttonsillectomy Hemorrhage. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017, online 4. Mai. doi: 10.1001/jamaoto.2016.3839
  8. Byars SG et al.: Association of Long-Term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online June 7, 2018. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
  9. Diercks GR et al.: Comparison of Ibuprofen vs Acetaminophen and Severe Bleeding Risk After Pediatric Tonsillectomy A Noninferiority Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019; https://doi.org/10.1001/jamaoto.2019.0269
  10. Byars SG et al.: Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019; doi: 10.1001/jamaoto.2018.0614

Leitlinien

  1. S2k-Leitlinie: Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis (AWMF-Registernummer: 017/024) August 2015 Langfassung

     
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