Allgemeine Maßnahmen [ESC Syncope Guidelines 2018]

• Sofort Notruf absetzen! (Rufnummer 112)
• Abklärung:
  • Handelt es um eine Synkope oder liegen andere Gründe für den Kreislaufkollaps vor?
  • Besteht ein Risiko, dass der Patient ein kardiovaskuläres Ereignis erleiden oder versterben könnte?
• Nachfolgende Fragen sollten sich der Arzt/die Ärztin bei der Abklärung von Ohnmachtsanfällen in der Notaufnahme stellen:
  • Liegt eine ernstzunehmende Ursache für den Bewusstseinsverlust vor?
  • Wenn die Ursache unbekannt ist, wie hoch ist das Risiko, dass der Bewusstseinsverlust ernste Gründe haben kann?
  • Sollte der Patient stationär aufgenommen werden?
    • Asymptomatische Patienten mit unklarer Synkope gelten bei folgenden Befunden als Hochrisikopatienten:
      • Familienanamnese eines plötzlichen Herztodes bzw. Todesfall eines Familienmitglieds im Alter unter 30 Jahren
      • hohes Lebensalter bzw. schwerwiegende Morbidität (Begleiterkrankung)
      • Anamnese oder klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
      • abnormales Elektrokardiogramm (EKG; Aufzeichnung der elektrischen Aktivitäten des Herzmuskels) 
      • Hämatokrit (Anteil der zellulären Bestandteile am Volumen des Blutes) < 30 bzw. Hinweise auf einen klinisch relevanten Volumenmangel
    • Symptomatische Hochrisikopatienten und Patienten mit kardialer (herzbedingter) oder zerebrovaskuläre (gehirngefäßbedingter) Synkope bedürfen der weiteren Abklärung und müssen stationär aufgenommen werden.
    • Bei behandlungsbedürftigen Sturzfolgen erfolgt eine stationäre Aufnahme unabhängig von der Risikosituation.
    • Asymptomatische Patienten mit unklarer Synkope und niedrigem Risiko können zeitnah entlassen werden – die weitere Abklärung erfolgt ambulant.

Therapie [ESC Syncope Guidelines 2018]

• Karotis-Sinus-Massage (einseitiger Druck auf den Karotissinus); Indikation:
  • Patient > 40 Jahre
  • Ursache für die Synkope unklar und Reflexmechanismus nicht auszuschließen.
• Patienten mit Reflexsynkope: 
  • Medikation bei jungen Patienten mit Hypotonie: Midodrin (Sympathomimetikum;  Midodrin ist ein Prodrug, dessen Metabolit Desglymidodrin den eigentlichen Wirkstoff darstellt) oder Fludrocortison (synthetisches Aldosteronanalogon, das zu den Mineralocorticoiden zählt)
  • Junge Patienten mit Prodromi (Frühsymptome einer Erkrankung): Gegendruckmanöver (inklusive Tilt-Training, falls erforderlich) 
  • Altere Patienten mit dominierender kardioinhibitorischer Reflexsynkope: Implantation eines Herzschrittmachers (HSM)
  • Altere Patienten mit Hypertonie: Unterbrechung einer antihypertensiven (blutdrucksenkenden) Therapie oder Dosisreduktion bis zum Erreichen eines systolischen Zielblutdrucks Blutdruck von 130 mmHg
  Patienten, die an Reflexsynkopen (z. B. vasovagale Synkope, Situationssynkope, Karotis-Sinus-Hypersensitivität) oder an einer orthostatischen Hypotonie* leiden, müssen über die Diagnose aufgeklärt und beruhigt werden. Sie müssen über die Risiken einer Rückfalls und Maßnahmen zur Redizivprophylaxe informiert werden. Folgende Hinweise sollten dazu u. a. gegeben werden:
  • Allgemeine, kreislaufstärkende Maßnahmen können zur Besserung beitragen:
    • Langsames morgendliches Aufstehen
    • Ausreichende Flüssigkeits- (ca. 1,5-2,0 l/Tag) und Kochsalzzufuhr (5-6 g/Tag)
    • Wechselduschen
    • Bürstenmassagen
    • Sport: empfehlenswert sind Schwimmen, Laufen und Tennis
    • Saunabesuche 
  • Ggf. Unterbrechung einer antihypertensiven (blutdrucksenkenden) Therapie bzw. Dosisreduktion
  • Tragen von Kompressionsstrumpfhosen
  • Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
• Ausgewählte Patienten mit oder ohne kurze Prodromi (uncharakteristische Vorzeichen oder auch Frühsymptome einer Erkrankung): Einsetzen eines implantierbaren Eventrecorders (Ereignis-Recorder)

*Eine orthostatische Hypotonie wird definiert durch einen Blutdruckabfall innerhalb von 3 Minuten nach dem Lagewechsel vom Liegen zum Stehen; dabei fällt der systolische Blutdruck um mehr als 20 mmHg oder auf einen Wert unter 90 mmHg absolut; der diastolische Blutdruck fällt um mehr als 10 mmHg.

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

ICD-Implantation

• Bei Patienten mit unerklärbarer Synkope und einem hohen Risiko für einen plötzlichen Herztod (PHT; siehe dazu unter der gleichnamigen Erkrankung) ist eine Abwägung der Vorteile einer ICD-Implantation gegen den Risiken vorzunehmen.
• Bei einer Synkope und eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion, allerdings oberhalb 35 % (d. h. ohne unstrittige ICD-Indikation), besteht eine ICD-Indikation (IIa C) [Syncope Guidelines 2018].

Leitlinien

1. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc, et al. for the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS): Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009; 30: 2631-71. Epub 2009 Aug 27.
2. S2k-Leitlinie: Synkopen im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer: 023-004), Juni 2014 Langfassung
3. Brignole M, Moya A, de Lange F et al.: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal, ehy037, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037 Published: 19 March 2018
4. S1-Leitlinie: Synkopen. (AWMF-Registernummer: 030-072), Januar 2020 Langfassung